Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : GUNUNGPATI
KELURAHAN : SUKOREJO
Kode Kelurahan : 33.74.12.1010

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 474.12/19/IV/2024

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374120410160018

2. NIK : 3374051808600003
3. Nama Lengkap : SUKIRMAN
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal : SEMARANG / 18 Agustus 1960
6. Lahir Alamat : JL.DEWI SARTIKA BARAT NO.72 RT.002 RW.003 KEL.SUKOREJO
KEC. GUNUNGPATI, KOTA SEMARANG
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : Islam
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Keperluan : UNTUK SYARAT PENGAJUAN PINJAMAN DI BPR

12. Berlaku Mulai : 30 April 2024 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : MENERANGKAN BAHWA NAMA AYAH SUKIRMAN DI
KK NO : 3374120410160018 YAITU TERTULIS MOHSON (ALM) DENGAN
DI SURAT NIKAH NO : 0272/065/V/2015 YAITU TERTULIS MAHSON (ALM)
ADALAH BENAR-BENAR SATU ORANG YANG SAMA.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

No. :
Tanggal :
Mengetahui , Semarang, 30 April 2024
An. Camat Gunungpati An. Lurah Sukorejo
Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Kecamatan, Sekretaris Kelurahan Sukorejo

SUKIRMAN AL FRIDA VERY S, S.STP, M.Si HERIYANTO,SE

NIP. 19670914 198802 2 001 NIP. 19700228 199003 1 005
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,
dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.