Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : GAYAMSARI
KELURAHAN : SIWALAN
Kode Kelurahan : 33.74.04.1004

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374041212052858

2. NIK : 3374041105080003
3. Nama Lengkap : AZRIEL DZAKWAN SANTOSA
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG / 11 Mei 2008
6. Alamat : JL JOLOTUNDO I, RT.005 / RW.002
7. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
8. Agama : Islam
9. Kewarga Negaraan : INDONESIA
10. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
11. Keperluan : PEMBUATAN E-KTP BARU

12. Berlaku Mulai : 18 Mei 2024 s/d 17 Juni 2024

13. Keterangan Lain-lain*) : YBS DIATAS BELUM PERNAH MELAKUKAN PEREKAMAN DATA E-KTP

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

No : Semarang, 18 Mei 2024

Tanggal : Kasi Pemerintahan, Ketentraman Dan
Mengetahui, Ketertiban
Kasi Umum Siwalan
Pemerintahan, Ketentraman Dan
Camat Gayamsari Ketertiban Umum
Tanda Tangan Pemegang

AZRIEL DZAKWAN SANTOSA PARYONO,SH

NIP. NIP. NIP. NIP. 196607152007011021
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,
dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.