Krui, 5 Maret 2024

Perihal : Permohonan Penerbitan Izin Kepada Yth.

Usaha Apotek Munyaido Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pesisir
Barat
Di -
Krui

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. Nama : Tuti Herawati, S. ST
b. Umur
: 46 Tahun
c. Pekerjaan

: PNS
d. Jabatan : Bidan
e. Alamat : Pemerihan Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat
f. Nomor Telpon / Hp : 082289934443
g. Permohonan untuk :
a. Mendirikan / : Apotek Munyaido
b. Memperluas / Merubah :-
c. Balik Nama :-
d. Jenis Usaha : Apotek
e. Luas Lokasi Usaha : 6 x20 m2
h. Dengan mempergunakan :
a. Alat-alat / Mesin-mesin : Tidak Ada
b. Tenaga Orang : 4 Orang
c. Bahan-bahan : Obat – Obatan
i. Lokasi Usaha :
a. Nama Jalan/ No/RT/RW : Jl. Lintas Barat
b. Pekon/ Kelurahan : Pemerihan
c. Kecamatan : Krui Selatan
d. Kabupaten : Pesisir Barat
j. Dengan ini mohon untuk diterbitkan izin Apotek Munyaido dan sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan:
a. Foto Kopi KTP
b. Foto Kopi NPWP
c. Foto Kopi Kartu Vaksin
d. Foto Kopi Kartu BPJS
e. Foto Kopi PBB
f. Foto Kopi PBG / Bukti Sewa
g. Surat Pernyataan ;
h. Rekomendasi Camat;
i. Akta perusahaan bagi yang berbadan hokum (CV & PT)
j. Rekomendasi dari Dinas terkait
k. Gambar Rencana Bangunan;
l. Foto tempat usaha
Demikian Permohonan ini dibuat dan saya bersedia memenuhi segala ketentuan yang
berlaku,atas perkenanan Bapak di ucapkan Terimakasih.

Hormat Kami
PEMOHON

Syarat Pengambilan Izin :

1. Map Kertas Biasa (4 Pcs)
2. Map Tali Plastik (2 Pcs)
(Tuti Hearwati, S. ST)
 SURAT PERNYATAAN

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suswandi, SKM

Tempat/ tgl lahir : 54 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pekon Pemerihan Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah/ perkarangan persil No.

……............................………..HM Luas 260 m2 yang saya gunakan untuk tempat usaha Apotek

Munyaido terletakdi Jl. Lintas Barat Pekon/Kel Pemerihan Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat

adalah Hak Milik atas nama saya sendiri.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan / cap sidik jari dibawah ini.

Krui, 4 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Suswandi, SKM)
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuti Herawati, S. ST

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pekon Pemerihan Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat.

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai

izin Apotek Munyaido untuk (pendirian) tempat usaha: Jl. Lintas Barat Pekon/Kel Pemerihan

Kec. Krui Selatan Kabupaten Pesisir Barat. Saya bersedia untuk menghentikan dan / atau

menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran/

gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha

saya ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa tekanan dari pihak manapun.

Krui, 4 Maret 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Tuti Herawati, S. ST)

 SURAT PERNYATAAN

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suswandi, SKM

Tempat/ tgl lahir : 54 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pekon Pemerihan Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat.

Menyatakan sesungguhnya bahwa tanah/ perkarangan Luas 260 m2 yang terletak di Jl.

Lintas Barat Pekon/Kel Pemerihan Kec. Krui Selatan Kabupaten Pesisir Barat tidak keberatan

diguanakan untuk tempat usaha oleh:

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan jangka penggunaan selama ………………tahun dari tanggal …….bulan…........s/d

tgl……bulan……………tahun…........dengan persyaratan menempati segala ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui dan Menyetujui Krui, .........................................

Peratin / Kelurahan Yang membuat pernyataan
................................................

Materai 10.000

( .............................................) (..............................................)
 DATA PERUSAHAAN
I. Data Dasar
1. Nama Pengurus,
Penaggung Jawab :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. NPWP :
5. No. HP / Telepon :
6. Alamat :

II. Lokasi Perusahaan

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Usaha :
 Jalan :
 Desa/Kelurahan :
 Kecamatan :
 Provinsi :
 Kode Pos :
 E-mail Perusahaan :

3. Data Usaha
1. Data KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia)
a. Kelompok Usaha :
b. Sektor :
c. Uraian Usaha :
d. Pemegang Saham :
e. Modal Dasar :
2. Legalitas Perusahaan
a. Nomor Akta Pendirian :
b. Tanggal Pengesahan :
c. Nama Notaris :
d. Nomor AHU Online :
e. Nama Notaris :
3. Nilai Investasi
a. Bangunan (Rp) :
b. Tanah (Rp) :
4. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing : (L) : ; (P):
5. Renca Penggunaan Tenaga Kerja : (L): ; (P):
6. BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan:
7. Negara Asal  bagi PMA :
8. NPWP Perusahaan :
9. Rincian Bidang Usaha :
10. Modal Kerja 3 Bulanan :
11. Hasil usaha dalam 1 Tahun :
Satuan (misal pcs) :

12. Status Bangunan Usaha :

13. Luas Lahan Usaha yang dibutuhkan:

Krui,
Penanggung Jawab

Matrai 10.000
 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah tertangga terdekat dari :
Saudara : .....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
: .....................................................................................

Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan diatas sebidang tanah :
Status tanah : ....................................................................................
Atas Nama : ....................................................................................
Luas : .................................................................................
Pekon/Kelurahan : ....................................................................................
Kecamatan : ....................................................................................
Pungsi Bangunan : ....................................................................................

Para tetangga tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan tersebut sebagai syarat untuk
pengurusan izin………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan / persetujuan para tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan
dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Hormat kami yang menyatakan

a. Tetangga sebelah kiri ( Nama )

b. Tetangga sebelah kanan ( Nama )

c. Tetangga sebelah belakang ( Nama )

d. Tetangga depan ( Nama )

Mengetahui Camat Peratin / Lurah :

Kecamatan :

(.......................................) (.............................................)
 DENAH RENCANA / DENAH SITUASI
NAMA PEMOHON :
ALAMAT PEMOHON :
JENIS USAHA :
ALAMAT TEMPAT USAHA :
NAMA USAHA :

Kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa Denah Rencana / denah situasi
yang kami buat adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang ada dilapangan. Apabila tidak
sesuai kami bersedia menerima sanksi berdasarkan peraturan yang berlaku.

Krui,.......................................
Pemohon

(...........................................)
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PESISIR BARAT
KECAMATAN .................................................................................................
PEKON ..............................................................................................................
Jalan. ..................................................................................................................

SURAT REKOMENDASI LURAH / PERATIN

NOMOR :

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
Nip : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Dengan ini Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : ...................................................................................
Jenis Usaha : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Untuk Pembuatan surat-surat Izin …………………………………..

Demikian surat Rekomendasi dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui, KRUI, ................................................

Camat. PERATIN PEKON ...........................

(...............................................) (......................................................)
NIP......................................... NIP................................................