For

mul
irb.Sur
atI
zinOr
angTua/
Wal
i

*
SURATI
ZINORANGTUA/
WALI

Yangbertandatangandibawahini:
*
NamaOr angTua/ Wali :KARI MUDIN,S.PdM. P.W.
K
NIK :7403153112740209
AlamatLengkap :JL.KARTI
KA, KELURAHANSIDODADIKECAMATAN
BATALAIWORU
:KABUPATENMUNA, PROVINSISULAWESITENGGARA
NomorTel epon/HP* :+62822- 9101-2703
Email :spdkarimudin@gmai l.
com

*
OrangTua/Walidari:
NamaLengkapAnak :
ZAQINURRAHMANKARI M
Tempat,TanggalLahi
r :
RAHA,25FEBRUARI2007
NIK :
7403152502070001
NamaSekol ah :
SMANEGRI1RAHA
AlamatSekolah :
JL.
MADESABARANO22
Kabupat
en/Kota :
MUNA/RAHA
Provi
nsi :
SULAWESITENGGARA

denganini meny atakan:

1.Member i
kan izin kepada anak say
a sebagaimana t er
sebutdiatas untuk mengikut
i
sel
uruht ahapanPembent ukanPaskibrakadanPel aksanaanTugasPaski brakasesuai
hasi
lsel eksidan keput usan yang di
tetapkan ol
eh Panit
ia Pel
aksana Pembent ukan
Paski
br akaTahun2023.
2.Say a memat uhidan mener i
ma keputusan yang dit
etapkan ol
eh Pani t
ia Pel
aksana
Pembent ukanPaski br
akaTahun2023dant i
dakakanmengaj ukant untut
anapapun
ter
kaitkeputusanPani ti
atersebut
.

Demiki
ansurati
zininisay
abuatdal
am keadaansadart
anpapaksaandar
ipi
hakmanapun,
agardapatdi
per
gunakansebagai
manamestinya.

Yangmeny
atakan,

Mater
ai 10.
000()
*
NamaLengkapOr
angTua/
Wali

*
pil
i
hsal
ahsat
u,cor
ety
angt
idaksesuai