Nomor Induk Kependudukan

3376040401240001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3376-KM-25032024-0016

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di KOTA TEGAL

in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SEBELAS MARET
on date THE ELEVENTH OF MARCH

tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn CARKIYAN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di TEGAL
born in
pada tanggal EMPAT JANUARI
on date THE FOURTH OF JANUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DUA PULUH EMPAT

year NINETEEN TWENTY-FOUR

Kutipan ini dikeluarkan Di Kota Tegal

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH LIMA MARET
on date THE TWENTY-FIFTH OF MARCH
Tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT
on year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR
Pejabat Pencatatan Sipil Kota Tegal
Officer of Civil Registration

ZAINAL ALI MUKTI, AP., M.Si.

NIP. 197310281995011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN