Nomor Induk Kependudukan

3507134101520086
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3507-KM-23012024-0050

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di MALANG
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH SATU JULI
on date THE TWENTY-FIRST OF JULY

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn PAINTEN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di MALANG
born in
pada tanggal SATU JANUARI
on date THE FIRST OF JANUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH DUA

year NINETEEN FIFTY-TWO

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN MALANG

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH SEMBILAN JANUARI
on date THE TWENTY-NINTH OF JANUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT
on year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN MALANG
Officer of Civil Registration

HARRY SETIA BUDI, S.STP., M.Si.

NIP. 198007071998101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN