Nomor Induk kependudukan

3402163112310023
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3402-KM-21022022-0053

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di BANTUL
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SEMBILAN BELAS FEBRUARI
on date THE NINETEENTH OF FEBRUARY

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn KASIMAN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BANTUL
born in
pada tanggal TIGA PULUH SATU DESEMBER
on date THE THIRTY-FIRST OF DECEMBER

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TIGA PULUH SATU

year NINETEEN THIRTY-ONE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN BANTUL

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH SATU FEBRUARI
on date THE TWENTY-FIRST OF FEBRUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BANTUL
Officer of Civil Registration

Bambang Purwadi Nugroho, SH. MH

NIP. 197105061996031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN