Nomor Induk kependudukan : 2171127011759002

Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY INDONESIA

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONSIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 7601-KM-20012022-0001

By virtue of DeathCertificate Number

menurut stbid

bahwa di CITRA PENDAWA ASRI BLOK A3 NO.12

in accordance with state gaeszette that

pada tanggal DELAPAN AGUSTUS

on date THE EIGHT OF AUGUST

tahun DUA RIBU SEMBILAS BELAS

Year TWO THOUSAND NINETEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn NELFITRA

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss

lahir di TALANG
born in
NOVEMBER
pada tanggal TIGA PULUH NOVEMBER
on date THE THIRTY - OF

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH LIMA

year NINETEEN SEVENTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di TALANG

The excerpt is issued
pada Tanggal DUA PULUH JANUARY DUA RIBU DUA PULUH
DUA
on date THE TWENTY- JANUARY OF TWO THOUSAND AND
TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA BATAM
Officer of Civil Registration

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN