Nomor lnduk kependudukan

: 3504114702820004
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEA TH CERT/FICATE

Berdasarkan Akta Kematiao Nomor 1509-KM-06102020-235788

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di RUMAH
in accordance with state gaezet te that in
pada tanggal SEBELAS DESEMBER
on date THE ELEVENTH OF DECEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND AND TWENTY THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ANA YULIATI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di TULUNGAGUNG
born in
pada tanggal TUJUH FEBRUARI
on date THE SEVENTH OF FEBRUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH DUA

year NINETEEN EIGHTY-TWO

Kutjpan jnjd ikeluarkan Di KARANGANYAR

The excerpt is issued

Eada Tanggal SEBELAS DESEMBER DUA RIBU DUA PULUH TIGA

on date THE ELEVENTH OF DECEMBER TWO THOUSAND AND
TWENTY THREE
Peiabat Pencatatan Sipil KOTA KARANGANYAR
Officer of Civil Registration

Ors. H. ABU BAKAR, M.Si

NIP.196204151993031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN