Nomor Induk kependudukan

: 3325054107430049
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3325-KM-02022022-0019

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di PEKALONGAN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SEPULUH DESEMBER
on date THE TENTH OF DECEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn QOENAAH

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BATANG
born in
pada tanggal SATU JULI
on date THE FIRST OF JULY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TIGA

year NINETEEN FOURTY-THREE

Kutipan ini dikeluarkan Di BATANG

The excerpt is issued

Pada Tanggal DUA FEBRUARI DUA RIBU DUA PULUH DUA

on date THE SECOND OF FEBRUARY TWO THOUSAND AND
TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BATANG
Officer of Civil Registration

Ir. MIGAYANI THAMRIN

NIP. 196202151989032010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN