BERITA ACARA

PELAKSANAAN UM/UJIAN PRAKTIK TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini ………................ tanggal ………………………..……………….. bulan .................... tahun dua ribu dua puluh

a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah (UM) / Ujian Praktik dari pukul ….......….. sampai dengan
pukul .............…
Pada Sekolah / Madrasah : ......................................................................
Ruang : ......................................................................
Jumlah Peserta seharusnya : …….............…………. orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : .............………………. orang
Jumlah Peserta yang hadir : ............................... orang

b. Telah dibuka sampul Ujian Praktik untuk Mata Pelajaran ........................................……….*) dengan nomor
kode…………......................................…..........……**) dengan disaksikan oleh para peserta, yang beserta berisi
Lembar soal sebanyak ............................ eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak …………........…….. eksemplar,
Lembar Blangko Berita Acara sebanyak …………….. eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ………………..
eksemplar. Sebelum dibuka sampul UM/Ujian Praktik tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama berlangsungnya UM/Ujian Praktik ***)

..........................................................
…………………………………………………………....................................................................................................................
.................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : ........…………………… 1. Tanda tangan: ……………...............

2. Nama : .............................. 2. Nama : .............................
3. N I P : ........…………………… 3. N I P : ……………...............

Keterangan :
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidaksesuaian jumlah peserta didik yang hadir (alasan ketidakhadiran);
3) Pelanggaran Tata tertib oleh peserta Ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UM/ UJIAN PRAKTIK TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Provinsi : Jawa Tengah Kode : ...................................

Kabupaten/Kota : Batang Kode : ....................................
Sekolah/Madrasah : MI Salafiyah Candigugur Kode : ....................................
Mata Pelajaran : ...............................................
Ruang Ujian : ...............................................

No
Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan Peserta
Urut
1. 31-0211-0001-8 AHMAD FIKRI ARFIANSYAH 1.

2. 31-0211-0002-7 AKMAL RIZQULLAH 2.

3. 31-0211-0003-6 ALIA PUTRI AZKIYA 3.

4. 31-0211-0004-5 AMINAH HANAN NAJWA 4.

5. 31-0211-0005-4 ATANI KHASBI 5.

6. 31-0211-0006-3 BUDI KARTIKA DEWI 6.

7. 31-0211-0007-2 DEWINTA AULIA ZAHWA 7.

8. 31-0211-0008-9 FATKHUROHMAN 8.

9. 31-0211-0009-8 HANNIF NUHZUL SOFIE 9.

10. 31-0211-0010-7 HIKMATUL ALIYAH 10.

11. 31-0211-0011-6 LUBABAH AL ABIDAH 11.

12. 31-0211-0012-5 M. JADID RAMADHANI 12.

13. 31-0211-0013-4 MUHAMMAD KHOIRUL MU`ADIB 13.

14. 31-0211-0014-3 M. KHOIRUN NIAM 14.

15. 31-0211-0015-2 MUKHAMAD SABIRUL KHAK 15.

16. 31-0211-0016-9 MOH. KHIRZUM MA`SUM 16.

17. 31-0211-0017-8 MUHAMAD LUTFINIAM 17.

18. 31-0211-0018-7 MUHAMMAD AZAM AUFILLAH 18.

19. 31-0211-0019-6 MUHAMMAD RADITYA UDAYA 19.

20. 31-0211-0020-5 MUHAMMAD ZACKY WAFA 20.

21. 31-0211-0021-4 MUKHAMMAD KHOIRUL ANAM 21.

22. 31-0211-0022-3 NADHIFATUZZULFA 22.

23. 31-0211-0023-2 NUGRAHA BAJRA MURTI 23.

24. 31-0211-0024-9 REIFALINTANG HARTYA IBTIDHA 24.

 No
Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan Peserta
Urut
25. 31-0211-0025-8 WENDI RAHMADI 25.

26. 31-0211-0026-7 ZALFA ZIANA ABIDAH 26.

27. 31-0211-0027-6 AHMAD ZIDAN AL FIRDAUS 27.

28. 31-0211-0028-5 AKHMAD ROKHID DURROZAQ 28.

29. 31-0211-0029-4 AUFIYA` NISYYAH RAHMANIA 29.

30. 31-0211-0030-3 AYU TASYA TAZKIYANI 30.

31. 31-0211-0031-2 CLAIRINE ARDYA SAHYA 31.

32. 31-0211-0032-9 DIANA 32.

33. 31-0211-0033-8 DINDA SHOFIA FITRIYANA 33.

34. 31-0211-0034-7 ICA IKLILA YUNIAR 34.

35. 31-0211-0035-6 KHONSA` `IZZATUL QUROIBA 35.

36. 31-0211-0036-5 MUKHAMAD FIRMAN MAULANA 36.

37. 31-0211-0037-4 MUHAMMAD IBNU AFRIZAL 37.

38. 31-0211-0038-3 MUHAMMAD KHOIRUN NAFIK 38.

39. 31-0211-0039-2 M RIKO IRFANDI 39.

40. 31-0211-0040-9 MAULANA SIDIK SURYA PRATAMA 40.

41. 31-0211-0041-8 MUHAMMAD ULUL AZMI 41.

42. 31-0211-0042-7 MUHAMMAD ALFI AL GHIFARI 42.

43. 31-0211-0043-6 MUHAMMAD ARAFAT 43.

44. 31-0211-0044-5 NAELA FADILA 44.

45. 31-0211-0045-4 NAYLA NURUL FAIQOH 45.

46. 31-0211-0046-3 NOVA BIMA PRAMA DANA 46.

47. 31-0211-0047-2 NURIL MUA`SSHOMAH 47.

48. 31-0211-0048-9 RAIKHA AISYI KARIMA 48.

49. 31-0211-0049-8 RARENDRA ANDRANIC WIZANATAN 49.

50. 31-0211-0050-7 WULAN DANIF MAULIDHA 50.

Petunjuk ; 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap;
2.. Pengawas ruang menylang Nama Peserta yang tidak hadir.
Jumlah Peserta yang seharusnya hadir : .................................................................... O
Jumlah Peserta yang tidak hadir : .................................................................... O

Jumlah Peserta hadir : .................................................................... O

 Pengawas I Pengawas II

________________ _________________