YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP

SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU

Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

TATA TERTIB PENGAWAS TRY OUT UASBN

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

1. Tiga puluh menit sebelum TRY OUT UASBN dimulai, semua pengawas :
a. Menerima dan memeriksa sampul ulangan umum dalam keadaan baik
b. Menerima petunjuk dan pengarahan dari kepala sekolah penyelenggara
2. Lima belas menit sebelum TRY OUT UASBN dimulai, pengawas memasuki ruang
kelas,kemudian:
a. Memeriksa keadaan ruang TRY OUT UASBN
b. Memeriksa nomor – nomor peserta pada meja, apabila diperlukan diadakan
perbaikan dan penyesuaian.
3. Setelah tanda masuk dibunyikan, pengawas :
a. Mengawasi peserta agar memasuki ruangan TRY OUT UASBN tidak membawa
catatan apapun kecuali alat tulis.
b. Mengatur peserta agar duduk ditempat sesuai dengan nomornya.
c. Membaca tata tertib peserta.
d. Menyampaikan daftar hadir agar ditandatangani peserta
e. Memperlihatkan dan membuka sampul TRY OUT UASBN dan membagikan soal
kepada peserta dalam keadaan baik
f . Setelah tanda waktu mulai di bunyi kan , pengawas mempersilahkan peserta untuk
mulai mengerjakan
4. Selama TRY OUT UASBN berlangsung , pengawas ;
a. Menjaga ketertiban dan ketentraman
b. melarang peserta yang bekerja sama mengerjakan soal ulangan
c. Dilarang memberikan bantuan dalam bentuk apapun dalam menjawab soal ulangan
kepada peserta
d. Dilarang meninggalkan ruang ulangan tanpa seijin Kepala Sekolah
5. Memeriksa kembali lembar jawab dan lembar soal dan mencocokan nomor peserta pada
lembar jawaban kemudian menyusunya sesuai dengan nomor urut
6. Selama melaksanakan pengawasan TRY OUT UASBN bagi PNS memakai seragam PSH/
Kheki dan guru non PNS menyesuaikan

JADWAL TRY OUT UASBN

 YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP
SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU
Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

SMP DARUSSALAM CIMANGGU

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

No Hari/Tanggal Waktu Mata Pelajaran

1. Senin, 27 Desember 2010 08.00 – 10.00 Bahasa Indonesia
2. Selasa, 28 Desember 2010 08.00 – 10.00 Matematika
3. Rabu, 29 Desember 2010 08.00 – 10.00 Bahasa Inggris
4. Kamis, 30 Desember 2010 08.00 – 10.00 Ilmu Pengetahuan Alam

TATA TERTIB PESERTA TRY OUT UASBN

TAHUN PELAJARAN 2010/2011
 YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP
SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU
Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

1. Peserta memasuki ruangan TRY OUT UASBN setelah tanda masuk dibunyikan, yakni
20 menit ( dua puluh menit) sebelum TRY OUT UASBN dimulai;
2. Peserta dilarang membawa catatan dalam bentuk apapun,telepon /HP atau peralatan lain
yang diatur oleh sekolah dalam ruangan TRY OUT UASBN;
3. Peserta wajib membawa alat tulis yang diperlukan dan tidak diperkenankan saling
meminjam antar peserta TRY OUT UASBN;
4. Peserta wajib mengisi daftar hadir;
5. Peserta mengerjakan soal sesuai dengan batasan waktu yang disediakan;
6. Peserta yang memerluka penjelasan dapat bertanya kepada pengawas TRY OUT
UASBN;
7. Peserta yang dating terlambat hanya dapat diperbolehkan mengikuti TRY OUT UASBN
setelah mendapat izin dari kepala sekolah / madrasah penyelenggara dan tidak
memberikan perpanjangan waktu;
8. Peserta yang meninggalkan ruangan selama TRY OUT UASBN berlangsung harus
mendapat izin dari pengawas TRY OUT UASBN dan tidak boleh melakukannya
berulang kali.
9. Peserta dilarang menyontek,bekerja sama dengan peserta lain.
10. Peserta yang telah selesai mengerjakaan soal sebelum waktu habis diperbol\ehkan
meninggalkan ruangan TRY OUT UASBN setelah menyerahkan data soal dan lembar
jawaban kepada pengawas TRY OUT UASBN.
11. Peserta harus berhenti mengerjakan TRY OUT UASBN setelah pengwas memberitahu
tanda batas waktu selesai.
12. Lebar jawaban dan naskah soal disatukan dan ditingggalkan diatas meja masing-masing
13. Semua peserta meninggalkan ruangan TRY OUT UASBN dengan tertib dan tenang
setelah tanda batas waktu dibunyikan:
14. Peserta yang melanggar tata tertib TRY OUT UASBN dapat diberikan
peringatan/teguran.Apabila peserta tersebut melakukan pelanggaran berikutnya,sekolah
dapat mengambil langkah/memberikan sanksi sesuaidengan tingkat pelanggaran.

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN TRY OUT

TAHUN PELAJARAN 2010/2011
RUANG 1

Mata Pelajaran : ……………………………………………

 YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP
SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU
Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

Tanggal : ……………………………………………
Hari : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………

NO KODE PESERTA NAMA PESERTA Tanda Tangan

1 09-319-001-8 AHMAD LUKMAN 1.
2 09-319-002-7 ANUGRAH 2.
3 09-319-003-6 CAHYA HOSIM 3.
4 09-319-004-5 CHIKA AMANDA SONIA 4.
5 09-319-005-4 DARMONO 5.
6 09-319-006-3 DELA DELIA 6.
7 09-319-007-2 DENI HERMAWAN 7.
8 09-319-008-9 DIKI SAPUTRA 8.
9 09-319-009-8 ELI WALIAH 9.
10 09-319-010-7 FATMAWATI 10.
11 09-319-011-6 FATUROHMAN 11.
12 09-319-012-5 FIRMAN SOBARUDIN 12.
13 09-319-013-4 HENDRO KARTIKO 13.
14 09-319-014-3 IKO FEBRIYANTO 14.
15 09-319-015-2 INA LIVANI 15.
16 09-319-016-9 JUWANTI 16.
17 09-319-017-8 KARLINA 17.
18 09-319-018-7 KENDAR 18.
19 09-319-019-6 KHUSNUL KHOTIMAH 19.
20 09-319-020-5 KUSMIYATI 20.

Cimanggu, ......... Desember 2010

Pengawas I Pengawas II
Nama :…………………………….. Nama : ……………………………..
NIP :…………………………….. NIP : ……………………………..
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN TRY OUT

TAHUN PELAJARAN 2010/2011
RUANG 2

Mata Pelajaran : ……………………………………………

Tanggal : ……………………………………………
Hari : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………

NO KODE PESERTA NAMA PESERTA Tanda Tangan

1 10-319-021-4 LIA KHUSNUL 1.
2 10-319-022-3 M. RORI ARIZAL 2.
3 10-319-023-2 MELI 3.
4 10-319-024-9 MELINA LISTANI 4.
5 10-319-025-8 MILA AULIAWATI 5.
6 10-319-026-7 MISTOYO 6.
7 10-319-027-6 MUHAMMAD ISNAN.A 7.
8 10-319-028-5 MUHAMMAD RIFA'I 8.
9 10-319-029-4 MUSTAKIM 9.
10 10-319-030-3 NIKO PRASETYO 10.
11 10-319-031-2 NOVIYANTI 11.
 YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP
SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU
Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

12 10-319-032-9 NUR FITRI .F.F 12.

13 10-319-033-8 NUR KHALIMAH 13.
14 10-319-034-7 NUR KHOLIK 14.
15 10-319-035-6 RENDRA 15.
16 10-319-036-5 RIDWAN PUJIYANTO 16.
17 10-319-037-4 RIYANTI 17.
18 10-319-038-3 ROJANAH 18.
19 10-319-039-2 ROJIAH 19.
20 10-319-040-9 SHENA DESYARA 20.

Cimanggu, ......... Desember 2010

Pengawas I Pengawas II
Nama :…………………………….. Nama : ……………………………..
NIP :…………………………….. NIP : ……………………………..
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN TRY OUT

TAHUN PELAJARAN 2010/2011
RUANG 3
Mata Pelajaran : ………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Hari : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………

NO KODE PESERTA NAMA PESERTA Tanda Tangan

1 10-319-041-8 SITI JULIYANTI 1.
2 10-319-042-7 SITI KURNIAWATI 2.
3 10-319-043-6 SUTIYONO 3.
4 10-319-044-5 TABAHUDIN 4.
5 10-319-045-4 TEDI RIYADI 5.
6 10-319-046-3 THANIA AULIA PUTRI 6.
7 10-319-047-2 TOYO PRIYANTO 7.
8 10-319-048-9 TURSIMAN 8.
9 10-319-049-8 VERA HERNANI 9.
10 10-319-050-7 WARNO 10.
11 10-319-051-6 WASIMAN 11.
12 10-319-052-5 WASISTO 12.
13 10-319-053-4 WASRI 13.
14 10-319-054-3 WAWAN NUR WIBOWO 14.
15 10-319-055-2 WINARNI 15.
16 10-319-056-9 YURI BAGUS SUTOMO 16.

Cimanggu, ......... Desember 2010

Pengawas I Pengawas II
Nama :…………………………….. Nama : ……………………………..
NIP :…………………………….. NIP : ……………………………..
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP
SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU
Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

JADWAL PENGAWAS TRY OUT UASBN

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

TTD
PENGAWAS
NO HARI/TANGGAL MAPEL
R. 1 R. II R. III
1 Senin, 27 – 12 - 2010 B. Indonesia D I E
2. Selasa, 28 – 12 -2010 Matematika M O G
3. Rabu, 29 – 12 – 2010 B. Inggris V H F
4. Kamis, 30 – 12 -2010 IPA E M V

KODE DEWAN GURU

D = ENY FURQON M = PRIHARTATI, S.Pd
I = NUNUNG NUR I, S.Pd 0 = ASIH KURNIASIH
E = TITIN RAHMAWATI, S.Pd F = BONI HANDOKO
G = SOBIYATUN V = RINA WINDASARI, S.Si
H = ABDULLOH

Cimanggu, 24 Desember 2010

Panitia Pelaksana
Ketua, Sekretaris,

Titin Rahmawati, S.Pd

Puja Setiawan, S.Pd
Mengetahui:
Kepala Sekolah

Waryanto, S.Pd
NIP.
 YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP
SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU
Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA SMP DARUSSALAM CIMANGGU

KABUPATEN CILACAP
NO. 02 / SMPD / CMG / SK TRY OUT UASBN / 2010/2011.

TENTANG

Susunan panitia dan anggota pelaksanaan TRY OUT UASBN Tahun pelajaran 2010/
2011 di SMP Darussalam Cimanggu Kabupaten Cilacap.

DASAR :
1. Dinas pendidikan pemuda dan olahraga kabupaten Cilacap.
2. Rapat dewan guru SMP Darussalam Cimanggu tanggal 24 Desember 2010 tentang
pelaksanaan TRY OUT UASBN Tahun Pelajaran 2010 /2011 di SMP Darussalam
Cimanggu.

MEMUTUSKAN :
Pertama : Menugaskan kepada yang namanya tercantum pada lampiran surat
keputusan ini menjadi anggota panitia TRY OUT UASBN Tahun pelajaran
2010 / 2011.
Kedua : Bila terdapat kekeliruan dan kekurangan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Ketiga : Keputusan berlaku sejak ditetapkan.

Cimanggu, 24 Desember 2010

Kepala Sekolah

Waryanto , SPd
 YAYASAN DARUSSALAM AL-FATAH KABUPATEN CILACAP
SMP DARUSSALAM BANTARMANGU – CIMANGGU
Alamat: Jln. Bantarmangu Kecamatan Cimanggu 53256

PROGRAM KERJA TRY OUT/ UASBN

TAHUN PELAJARAN 2009 / 2010

NO TGL HASIL KET

1 20 Desember 2010 1. Panitia Pembentukan TRY OUT

UASBN Tahun Pelajaran 2010/2011
2. Menyusun Rencana Anggaran
Biaya TRY OUT UASBN Tahun
Pelajaran 2010/2011
3. Persiapan TRY OUT UASBN
Tahun Pelajaran 2010/2011

1. Menetapkan Panitia TRY OUT

2 24 Desember 2010 UASBN Tahun Pelajaran 2010/2011
2. Menetapkan Biaya TRY OUT
UASBN Tahun Pelajaran 2010/2011
Pembagian Tugas Pelaksanaan TRY
OUT UASBN Tahun Pelajaran
2010/2011