BERITA ACARA

TRY OUT 1
MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL ISLAMIYAH
SIDODADI PAITON PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2023

a. Telah diselenggarakan Try Out 1 dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Pada Sekolah : MI. Tarbiyatul Islamiyah
Ruang : I ( Satu )
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dilaksanakan Try Out 1 dengan sistem Geogle Form. di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan
oleh para peserta, yang berisi laptop / HP sebanyak ..................., Lembar Blanko Berita Acara
……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………..eksemplar.

Siswa tidak diberikan kunci atau password sebelum waktu yang telah ditentukan.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :

3. NIP : 3. N I P :
 DAFTAR HADIR PESERTA
TRY OUT 1
MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL ISLAMIYAH
SIDODADI PAITON PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Provinsi : ………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………..
Seklah/Madrasah : ………………………………………..
Mata Pelajaran : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………………………………..
Ruang Ujian : ………………………………………..

No No. Peserta Nama Peserta Tanda Tangan Ket.

1 23-13-08-1-0290-0001
2 23-13-08-1-0290-0002
3 23-13-08-1-0290-0003
4 23-13-08-1-0290-0004
5 23-13-08-1-0290-0005
6 23-13-08-1-0290-0006
7 23-13-08-1-0290-0007
8 23-13-08-1-0290-0008
9 23-13-08-1-0290-0009
10 23-13-08-1-0290-0010
11 23-13-08-1-0290-0011
12 23-13-08-1-0290-0012
13 23-13-08-1-0290-0013
14 23-13-08-1-0290-0014
15 23-13-08-1-0290-0015
16 23-13-08-1-0290-0016
17 23-13-08-1-0290-0017
18 23-13-08-1-0290-0018
19 23-13-08-1-0290-0019
20 23-13-08-1-0290-0020
Afwan Maulana Robbi
Ahmad Irfan Muzekki
Amira Firdausy Fatin
Arya Firman Dhani Ghozoli
Atikah Qorriaina
Dwi Ajeng Puji Lestari
Fatimatus Zahro
Inayatul Utma
Indana Mariatul Fatimah
M. Ridho Prayoga
Moch. Kafahullah
Muhammad Zainur Ridlo
Nur Diana Hafsah
Nur Muhammad Sholeh
Nur Risma Fadilah
Putri Nafisah
Radhit Muhibbil Hasan
Suci Rahmadaningsih
Syahidah Aminah M Al Mardliyah
Vilasari

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ……………………….. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………….. Orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………….. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP……………………………….. NIP………………………………..