Nomor Induk Kependudukan

7302020307550001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 7302-KM-04072023-0013

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di BULUKUMBA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal TUJUH BELAS JUNI
on date THE SEVENTEENTH OF JUNE

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn MUSTATING

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BULUKUMBA
born in
pada tanggal TIGA JULI
on date THE THIRD OF JULY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH LIMA

year NINETEEN FIFTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN BULUKUMBA

The excerpt is issued
pada tanggal EMPAT JULI
on date THE FOURTH OF JULY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BULUKUMBA
Officer of Civil Registration

DEDI RAHMADI, S.STP., M.Si.

NIP. 198103251999121002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN