Nomor Induk Kependudukan

3404030408560001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3404-KM-10052019-0015

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di SLEMAN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SEPULUH MEI
on date THE TENTH OF MAY

tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS

year TWO THOUSAND NINETEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn BASIS PURWADI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SLEMAN
born in
pada tanggal EMPAT AGUSTUS
on date THE FOURTH OF AUGUST

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH ENAM

year NINETEEN FIFTY-SIX

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN SLEMAN

The excerpt is issued
pada tanggal TUJUH JULI
on date THE SEVENTH OF JULY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN SLEMAN
Officer of Civil Registration

Drs. SUSMIARTO, MM.

NIP. 196605271993031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN