Nomor Induk kependudukan

: 6101075803450001
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 6101-KM-04092020-0010

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di SELAKAU
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA BELAS AGUSTUS
on date THE TWELFTH OF AUGUST

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND TWENTY

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn TYHAI SYAK HIONG

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di PALOH
born in
pada tanggal DELAPAN BELAS MARET
on date THE EIGHTEENTH OF MARCH

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH LIMA

year NINETEEN FOURTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di SAMBAS

The excerpt is issued

Pada Tanggal SEBELAS SEPTEMBER DUA RIBU DUA PULUH

on date THE ELEVENTH OF SEPTEMBER TWO THOUSAND AND
TWENTY
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN SAMBAS
Officer of Civil Registration

Hj. WAHIDAH, SE., M.Si

NIP. 196805301994032005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN