Nomor Induk Kependudukan

6471040506590001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 6471-KM-19052023-0017

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di BALIKPAPAN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SATU MEI
on date THE FIRST OF MAY

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ABDUL HARIS

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di AMBON
born in
pada tanggal LIMA JUNI
on date THE FIFTH OF JUNE

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH SEMBILAN

year NINETEEN FIFTY-NINE

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA BALIKPAPAN

The excerpt is issued
pada tanggal SEMBILAN BELAS MEI
on date THE NINETEENTH OF MAY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA BALIKPAPAN
Officer of Civil Registration

HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN