Nomor Induk Kependudukan

6471051109640003
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 6471-KM-16032023-0022

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di BALIKPAPAN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal LIMA BELAS MARET
on date THE FIFTEENTH OF MARCH

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ARAS HABIBI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BONE
born in
pada tanggal SEBELAS SEPTEMBER
on date THE ELEVENTH OF SEPTEMBER

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH EMPAT

year NINETEEN SIXTY-FOUR

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA BALIKPAPAN

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH TUJUH MARET
on date THE TWENTY-SEVENTH OF MARCH
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA BALIKPAPAN
Officer of Civil Registration

HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN