Nomor Induk Kependudukan

1606074905460001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 1606-KM-04012023-0010

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di DESA LINGGOSARI

in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH EMPAT OKTOBER
on date THE TWENTY-FOURTH OF OCTOBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn RAWI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BLORA
born in
pada tanggal SEMBILAN MEI
on date THE NINTH OF MAY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH ENAM

year NINETEEN FORTY-SIX

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN MUSI BANYUASIN

The excerpt is issued
pada tanggal EMPAT JANUARI
on date THE FOURTH OF JANUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Officer of Civil Registration

MUHAMMAD SALIM, S.T., M.Si

NIP. 197805012001121005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN