Nomor Induk kependudukan

: 3302121412450001
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3302-KM-25032021-0009

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di BANYUMAS
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH SATU MARET
on date THE TWENTY-FIRST OF MARCH

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn MUCHDORI S.

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BANYUMAS
born in
pada tanggal EMPAT BELAS DESEMBER
on date THE FOURTEENTH OF DECEMBER

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH LIMA

year NINETEEN FOURTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di BANYUMAS

The excerpt is issued
Pada Tanggal DUA PULUH LIMA MARET DUA RIBU DUA PULUH
SATU
on date THE TWENTY-FIFTH OF MARCH TWO THOUSAND AND
TWENTY-ONE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BANYUMAS
Officer of Civil Registration

WISNU JATMIKO, SH.,MH.

NIP. 196108191992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN