Nomor Induk Kependudukan

Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3518-KM-14112023-0030

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di NGANJUK
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal TIGA PULUH MEI
on date THE THIRTIETH OF MAY

tahun DUA RIBU LIMA

year TWO THOUSAND AND FIVE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn JAMIN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di NGANJUK
born in
pada tanggal DUA PULUH DELAPAN FEBRUARI
on date THE TWENTY-EIGHTH OF FEBRUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TIGA PULUH LIMA

year NINETEEN THIRTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN NGANJUK

The excerpt is issued
pada tanggal LIMA BELAS NOVEMBER
on date THE FIFTEENTH OF NOVEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN NGANJUK
Officer of Civil Registration

Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN