Nomor Induk Kependudukan

3518080805880001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3518-KM-06112023-0031

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di NGANJUK
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal LIMA BELAS APRIL
on date THE FIFTEENTH OF APRIL

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn MOH. KAMIM TOHARI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di NGANJUK
born in
pada tanggal DELAPAN MEI
on date THE EIGHTH OF MAY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN

year NINETEEN EIGHTY-EIGHT

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN NGANJUK

The excerpt is issued
pada tanggal ENAM NOVEMBER
on date THE SIXTH OF NOVEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN NGANJUK
Officer of Civil Registration

Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN