Nomor Induk kependudukan

: 3524071801700002
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3524-KM-26112020-0052

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di TASIKMALAYA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH NOVEMBER
on date THE TWENTIETH OF NOVEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND AND TWENTY THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn NUNG NURHAYATI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di TASIKMALAYA
born in
pada tanggal DELAPAN BELAS MARET
on date THE EIGHTEENTH OF MARCH

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH ENAM

year ONE THOUSAND NINE HUNDRED AND EIGHTY SIX

Kutipan ini dikeluarkan Di TASIKMALAYA

The excerpt is issued

Pada Tanggal DUA PULUH ENAM DESEMBER DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on date THE TWENTY-SIXTH OF DECEMBER TWO THOUSAND AND TWENTY
THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN TASIKMALAYA
Officer of Civil Registration

T. AGUNG ARYANTO, ST, M. Si

NIP. 196812191989031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN