SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Pekerjaaan :
Alamat :

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan.

II. Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Pekerjaaan :
Alamat :

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah / bangunan 80 m 2
(Delapan puluh meter persegi) yang berlokasi di Jl. Majapahit Blok B7 No. 21 RT.02 Lk III, Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Kemiling, Bandar Lampung.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Rahman

 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Baheram
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Beringin 6
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Dicki

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
saksi-saksi yang cukup.

Bandar Lampung,…………………
Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

MARYANI SITI ROBIAH

Saksi-saksi :
1. Fauzi (RT. 06 LK III) ( ………… )

2. Tobari R (saudara kandung) ( ………… )

Tanggal Lahir, 05 Mei 1954
3. Mri. Safari (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 21 April 1958 Mengetahui,
4. Dawiyah (saudara kandung) ( ………… ) LURAH BERINGIN RAYA
Tanggal Lahir, 20 Agustus 1961
5. G. Hendrik (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 24 Maret 1964
6. Fauziah (saudara kandung) ( ………… ) Dra. YUNITA
Tanggal Lahir, 09 April 1966 NIP. 19640610 199703 2 002
7. Hamli Fajri (saudara kandung)
( ………… )
Tanggal Lahir, 01 Februari 1969