Nomor Induk Kependudukan

3507244101430047
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3507-KM-17022023-0026

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di MALANG
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal EMPAT OKTOBER
on date THE FOURTH OF OCTOBER

tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS

year TWO THOUSAND EIGHTEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn RANTIMAH

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di MALANG
born in
pada tanggal SATU JANUARI
on date THE FIRST OF JANUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TIGA

year NINETEEN FORTY-THREE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN MALANG

The excerpt is issued
pada tanggal TUJUH BELAS FEBRUARI
on date THE SEVENTEENTH OF FEBRUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN MALANG
Officer of Civil Registration

HARRY SETIA BUDI, S.STP., M.Si.

NIP. 198007071998101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN