Nomor Induk Kependudukan

3216182904720003
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3216-KM-10012023-0018

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di JAKARTA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal ENAM JANUARI
on date THE SIXTH OF JANUARY

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SUWADI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di NGANJUK
born in
pada tanggal DUA PULUH SEMBILAN APRIL
on date THE TWENTY-NINTH OF APRIL

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH DUA

year NINETEEN SEVENTY-TWO

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN BEKASI

The excerpt is issued
pada tanggal DUA BELAS JANUARI
on date THE TWELFTH OF JANUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BEKASI
Officer of Civil Registration

Dr. H. CARWINDA, M.Si

NIP. 196701091987101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN