Nomor Induk Kependudukan

7407014107610008
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 7407-KM-22012015-0003

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di PONGO
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SATU JANUARI
on date THE FIRST OF JANUARY

tahun DUA RIBU EMPAT BELAS

year TWO THOUSAND FOURTEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn WA ISA

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di WANCI
born in
pada tanggal SATU JULI
on date THE FIRST OF JULY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH SATU

year NINETEEN SIXTY-ONE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN WAKATOBI

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH JULI
on date THE TWENTIETH OF JULY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN WAKATOBI
Officer of Civil Registration

SALIHI, S.Pd
NIP. 196812312003121044

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN