Nomor Induk Kependudukan

7310086701490001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 7310-KM-18012024-0004

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di RUMAH SAKIT

in accordance with state gaezette that in
pada tanggal LIMA BELAS JANUARI
on date THE FIFTEENTH OF JANUARY

tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ST. HASMIAH. D

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di TALA
born in
pada tanggal DUA PULUH TUJUH JANUARI
on date THE TWENTY-SEVENTH OF JANUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN

year NINETEEN FORTY-NINE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN PANGKAJENE DAN

The excerpt is issued KEPULAUAN
pada tanggal DELAPAN BELAS JANUARI
on date THE EIGHTEENTH OF JANUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT
on year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN PANGKAJENE DAN
Officer of Civil Registration KEPULAUAN

ARISAL HASAN, S.IP., M.Si

NIP. 198810082007011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN