Nomor Induk Kependudukan

3519034207430001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3519-KM-16052023-0050

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di MADIUN
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DELAPAN MEI
on date THE EIGHTH OF MAY

tahun DUA RIBU ENAM BELAS

year TWO THOUSAND SIXTEEN

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SURIP

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di MADIUN
born in
pada tanggal DUA JULI
on date THE SECOND OF JULY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TIGA

year NINETEEN FORTY-THREE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN MADIUN

The excerpt is issued
pada tanggal ENAM BELAS MEI
on date THE SIXTEENTH OF MAY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN MADIUN
Officer of Civil Registration

SIGIT BUDIARTO, S.Sos, M.Si

NIP. 197506141994021002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN