Nomor Induk Kependudukan

3471142005640001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3471-KM-05072023-0002

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di YOGYAKARTA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH LIMA JUNI
on date THE TWENTY-FIFTH OF JUNE

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ARIS RIYANTA

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di YOGYAKARTA
born in
pada tanggal DUA PULUH MEI
on date THE TWENTIETH OF MAY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH EMPAT

year NINETEEN SIXTY-FOUR

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA YOGYAKARTA

The excerpt is issued
pada tanggal ENAM JULI
on date THE SIXTH OF JULY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA YOGYAKARTA
Officer of Civil Registration

Dra. SEPTI SRI REJEKI

NIP. 196809231995032007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN