Nomor Induk Kependudukan 3516086406220002

Personnel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA
KUTIPAN AKTA KELAHIRAN
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3516-LU-27062022-0018

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di MOJOKERTO pada tanggal DUA PULUH EMPAT
that in on date THE TWENTY-FOURTH OF
JUNI tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA telah lahir
JUNE on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO was born
SHAZA FAZELA

anak ke TIGA PEREMPUAN DARI AYAH ABDUL MUJIB DAN IBU ERIKASARI AGUSTINA
child no THIRD DAUGHTER FROM FATHER ABDUL MUJIB AND MOTHER ERIKASARI AGUSTINA

Kutipan ini dikeluarkan Di MOJOKERTO

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH DELAPAN JUNI
on date THE TWENTY-EIGHTH OF JUNE
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil MOJOKERTO
Officer of Civil Registration

AMAT SUSILO, S.Sos, MM.

NIP. 197212061994021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN