Model A.

5-KPU

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU Kabupaten Mamuju Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan *) Campaloga pada hari Selasa Tanggal
Sembilan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Mengeluarkan Suarat Pemberitahuan Pindah Memilih bagi :

No. Kartu Keluarga : 7602111307060006

Nomor Induk Kependudukan : 7602111611790001
Nama Lengkap : Salahuddin
Alamat Lengkap : Dusun Puncak

Terdaftar Dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : 3 (tiga) 4. Kabupaten/Kota : Mamuju
2. Desa/Kelurahan : Campaloga 5. Provinsi : Sulawesi Barat
3. Kecamatan : Tommo

Alasan Pindah Memilih :

Menjalankan tugas pada saat pemungutan suara tugas belajar/menempuh Pendidikan menengah atau tinggi
Menjalani rawat inap atau keluarga mendapingi Pindah domisili
Menjalani perawatan di panti sosial/rehabilitasi Tertimpa bencana alam
Menjalani rehabilitasi narkoba Bekerja di luar domisilinya√
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau lembaga
pemasyarakatan, atau terpidana yang sedang
menjalani hukuman penjara atau kurungan

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *) : 8 (Delapan)

1. TPS 1. TPSLN : Salumanu
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : Tommo
3. Kecamatan 3. Negara
4. Kabupaten/Kota 4. Konsulat Jenderal : Mamuju
5. Provunsi : Sulawesi Barat.

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

Anggota DPR
Anggota DPD
Anggota DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota
KPU Kabupaten Mamuju
( Panitia Pemungutan Suara )
Campaloga,09,April,2019

( JONI )

Keterangan :
Lembar Surat Pemberitahuan ini dibuat 2 (dua) rangkap
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih Sesuai dengan ketentuan hak pilih