Model A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3513231811058717

Nomor Induk Kependudukan : 3513232105960002

Nama Lengkap : ABDUL ROHMAN

Alamat Lengkap : Dusun SEMBON RT/RW : 02 / 01

Desa PAMATAN Kecamatan TONGAS

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 002 4. Kabupaten : Probolinggo
2. Desa : PAMATAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : TONGAS

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
 Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514130101022545

Nomor Induk Kependudukan : 3514132208970001

Nama Lengkap : ABD GHONI

Alamat Lengkap : Dusun NGEMBE RT/RW : 008 / 002

Desa NGEMBE Kecamatan : BEJI

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 004 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : NGEMBE 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : BEJI

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih
 Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514160101034855

Nomor Induk Kependudukan : 3514161008940004

Nama Lengkap : MUHAMMAD LUKMAN HAKIM

Alamat Lengkap : Dusun KARANGPANAS 1 RT/RW : 001 / 001

Desa .GERONGAN Kecamatan KRATON

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 001 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : GERONGAN 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : KRATON

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514160101010557

Nomor Induk Kependudukan : 3514160903980001

Nama Lengkap : MUHAMMAD FAIZZUDDIN

Alamat Lengkap : Dusun ASEMKANDANG BARAT RT/RW : 009/ 005

Desa ASEMKANDANG Kecamatan .KRATON

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 005 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ASEMKANDANG 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : KRATON

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514160101072415

Nomor Induk Kependudukan : 3514160610010027

Nama Lengkap : AKHMAD AINUL KHAQ

Alamat Lengkap : Dusun ASEMKANDANG BARAT RT/RW :009 /005

Desa .ASEMKANDANG Kecamatan .KRATON

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 005 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ASEMKANDANG 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : KRATON

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514160101054785

Nomor Induk Kependudukan : 3514161505990005

Nama Lengkap : MUHAMMAD HARIS

Alamat Lengkap : Dusun KARANG PANAS 1 RT/RW : 002 / 001

Desa GERONGAN Kecamatan KRATON

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 001 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : GERONGAN 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : KRATON

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101051641

Nomor Induk Kependudukan : 3514151007990003

Nama Lengkap : ROHMAD EFENDI

Alamat Lengkap : Dusun .KRAJAN RT/RW : .002 / 001

Desa KRENGIH Kecamatan .REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 001 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : KRENGIH 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3513233112100016

Nomor Induk Kependudukan : 3513231202010001

Nama Lengkap : M. MAKRUP

Alamat Lengkap : Dusun GUNGGUNGAN RT/RW : 028 / 009

Desa KLAMPOK Kecamatan TONGAS

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 011 4. Kabupaten : Probolinggo
2. Desa : KLAMPOK 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : TONGAS

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101000113

Nomor Induk Kependudukan : 3514153003000001

Nama Lengkap : LUKMAN HAKIM

Alamat Lengkap : Dusun KEDUNGLEMBU RT/RW : 001 / 011

Desa ORO-ORO OMBOKULON Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 015 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ORO-ORO OMBOKULONKUL.5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA
 DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514110101060160

Nomor Induk Kependudukan : 3514111207990004

Nama Lengkap : MISBAHUL ULUM

Alamat Lengkap : Dusun BANJARSARI RT/RW : 001 / 005

Desa BANJARSARI Kecamatan PANDAAN

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 004 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : BANJARSARI. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : PANDAAN

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA
 DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101032187

Nomor Induk Kependudukan : 3514150909010001

Nama Lengkap : MUHAMMAD FARID

Alamat Lengkap : Dusun SEDENGGUNG RT/RW : 002 / 009

Desa ORO-ORO OMBOKULON Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 014 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ORO-ORO OMBOKULONKULON 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA
 DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101010151

Nomor Induk Kependudukan : 3514161710010001

Nama Lengkap : HOIRUL ANAM

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 001 / 002

Desa PAJARAN Kecamatan .REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 002 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : PAJARAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN
 KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3513230706130002

Nomor Induk Kependudukan : 3513230107020079

Nama Lengkap : ABD HAFID

Alamat Lengkap : Dusun SEMBON RT/RW : 004 / 002

Desa PAMATAN Kecamatan TONGAS

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 002 4. Kabupaten : Probolinggo
2. Desa : PAMATAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : TONGAS

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

 DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101990234

Nomor Induk Kependudukan : 3514151805980002

Nama Lengkap : MUHAMMAD KHARIRI

Alamat Lengkap : Dusun KEDUNGLEMBU RT/RW : 001 / 012

Desa ORO-ORO OMBOKULON Kecamatan .REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 016 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ORO-ORO OMBOKULONKUL.5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150407120007

Nomor Induk Kependudukan : 3514151103000002

Nama Lengkap : YUNUS

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 002 / 001

Desa KRENGIH Kecamatan .REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 001 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : KRAJAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514172106060012

Nomor Induk Kependudukan : 3514170103960001

Nama Lengkap : MISBAHUL MUNIR

Alamat Lengkap : Dusun SUNGI WETAN RT/RW : 004 / 004

Desa SUNGI WETAN Kecamatan POHJENTREK

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 006 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : SUNGI WETAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : POHJENTREK

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3513233001080004

Nomor Induk Kependudukan : 3513231302980003

Nama Lengkap : AHMAD NAWAWI

Alamat Lengkap : Dusun DAWUHAN RT/RW : 025 / 007

Desa KLAMPOK Kecamatan TONGAS

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 008 4. Kabupaten : Probolinggo
2. Desa : DAWUHAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : TONGAS

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514010101022578

Nomor Induk Kependudukan : 3514012204980001

Nama Lengkap : M. FUAD HASAN

Alamat Lengkap : Dusun PARELEGI RT/RW : 002 / 008

Desa PURWODADI Kecamatan PURWODADI

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 012 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : PURWODADI. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : PURWODADI

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. KartuKeluarga : 3514150101070692

NomorIndukKependudukan : 3514152506010004

Nama Lengkap : ABD HADI

AlamatLengkap : Dusun KRAJAN, RT/RW : 026 /001

Desa KALISAT Kecamatan REMBANG

TerdaftardalamDaftarPemilihTetap :
1. TPS : 006 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : KALISAT 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakanolehpemilihuntukmenggunakanhaknyauntukmemilih/memberikansuaradi:
DalamNegeri *) LuarNegeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenissuratsuara yang dapatdigunakanuntukmemilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. PasanganCalonPresidendan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coretsatukolom yang tidakperlu

**) Pilihsesuaidenganketentuanhakpilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. KartuKeluarga : 3514150101063949

NomorIndukKependudukan : 3514151001010003

Nama Lengkap : JAMALUDDIN

AlamatLengkap : Dusun KRAJAN, RT/RW : 04 / 02

Desa KRENGIH Kecamatan REMBANG

TerdaftardalamDaftarPemilihTetap :
1. TPS : 002 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : KRENGIH 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakanolehpemilihuntukmenggunakanhaknyauntukmemilih/memberikansuaradi:
DalamNegeri *) LuarNegeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenissuratsuara yang dapatdigunakanuntukmemilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. PasanganCalonPresidendan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coretsatukolom yang tidakperlu

**) Pilihsesuaidenganketentuanhakpilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. KartuKeluarga : 3514151805090792

NomorIndukKependudukan : 3514153010000004

Nama Lengkap : M YUSRIL AZIZI

AlamatLengkap : Dusun BRUKAN, RT/RW : 09 / 03

Desa KALISAT Kecamatan REMBANG

TerdaftardalamDaftarPemilihTetap :
1. TPS : 04 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : KALISAT 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakanolehpemilihuntukmenggunakanhaknyauntukmemilih/memberikansuaradi:
DalamNegeri *) LuarNegeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :
Jenissuratsuara yang dapatdigunakanuntukmemilih **)
1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. PasanganCalonPresidendan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coretsatukolom yang tidakperlu

**) Pilihsesuaidenganketentuanhakpilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. KartuKeluarga : 3575010606069827

NomorIndukKependudukan : 3575010605990003

Nama Lengkap : KHORUL CHIKAM

AlamatLengkap : Dusun JLN HANGTUAH GG2, RT/RW : 001 /003

Desa GADINGREJO Kecamatan GADINGREJO

TerdaftardalamDaftarPemilihTetap :
1. TPS : 016 4. Kota : Pasuruan
2. Desa : GADING REJO 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : GADING REJO

Digunakanolehpemilihuntukmenggunakanhaknyauntukmemilih/memberikansuaradi:
DalamNegeri *) LuarNegeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :
Jenissuratsuara yang dapatdigunakanuntukmemilih **)
1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. PasanganCalonPresidendan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coretsatukolom yang tidakperlu

**) Pilihsesuaidenganketentuanhakpilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. KartuKeluarga : 3514151606080388

NomorIndukKependudukan : 3514152312960001

Nama Lengkap : ABDUL JALIL

AlamatLengkap : Dusun REMBANG 1 RT/RW : 02 / 02

Desa REMBANG Kecamatan REMBANG

TerdaftardalamDaftarPemilihTetap :
1. TPS : 001 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : REMBANG 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakanolehpemilihuntukmenggunakanhaknyauntukmemilih/memberikansuaradi:
DalamNegeri *) LuarNegeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4. Jenderal
 5. Provinsi :

Jenissuratsuara yang dapatdigunakanuntukmemilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. PasanganCalonPresidendan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coretsatukolom yang tidakperlu

**) Pilihsesuaidenganketentuanhakpilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. KartuKeluarga : 3514151008090007

NomorIndukKependudukan : 3514150101990001

Nama Lengkap : MUHAMMAD FAIZ

AlamatLengkap : Dusun KEDUNGLEMBU, RT/RW : 01 / 11

Desa ORO ORO OMBO KULON Kecamatan REMBANG

TerdaftardalamDaftarPemilihTetap :
1. TPS : 015 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ORO ORO OMBO KULON..............................
5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakanolehpemilihuntukmenggunakanhaknyauntukmemilih/memberikansuaradi:
DalamNegeri *) LuarNegeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
 4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenissuratsuara yang dapatdigunakanuntukmemilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. PasanganCalonPresidendan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coretsatukolom yang tidakperlu

**) Pilihsesuaidenganketentuanhakpilih

Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(((DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. KartuKeluarga : 3513212011050107

Nomor Induk Kependudukan : 3513211604970001

Nama Lengkap : GHUSFUD FUAD ISMAIL

Alamat Lengkap : Dusun SUKUN RT/RW : 07 / 02

Desa MUNENG Kecamatan SUMBERASIH

TerdaftardalamDaftarPemilihTetap :
1. TPS : 004 4. Kabupaten : Probolinggo
2. Desa : MUNENG. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : SUMBERASIH

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan hak nya untuk memilih/memberikan suaradi:
DalamNegeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
 2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapatdigunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan CalonPresidendan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coretsatukolom yang tidakperlu

**) Pilihsesuaidenganketentuanhakpilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514152707090004

Nomor Induk Kependudukan : 3514166303010004

Nama Lengkap : SILVIA

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 002 / 002

Desa PAJARAN Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

4. TPS : 002 4. Kabupaten : Pasuruan
5. Desa : PAMATAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
6. Kecamatan : TONGAS

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
 2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
6. Anggota DPD
7. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
8. Anggota DPRD Provinsi
9. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514160101035598

Nomor Induk Kependudukan : 3514164104990001

Nama Lengkap : ROIHATUN TOYYIBA

Alamat Lengkap : Dusun ASEMKANDANG RT/RW : 010 / 005

Desa ASEMKANDANG Kecamatan KRATON

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 005 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : PAMATAN. 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : TONGAS

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

 Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514010101022571

Nomor Induk Kependudukan : 3514016410980001

Nama Lengkap : LINDA PRATIWI

Alamat Lengkap : Dusun PARELEGI RT/RW : 002 / 006

Desa PURWODADI Kecamatan PURWODADI

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 011 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : PURWODADI 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : PURWODADI
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3507243105070005

Nomor Induk Kependudukan : 3507245507980002

Nama Lengkap : NAILA CHIKMAH

Alamat Lengkap : Dusun SEMPOL RT/RW : 002 / 005

Desa ARDIMULYO Kecamatan SINGOSARI

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 027 4. Kabupaten : Malang
2. Desa : ARDIMULYO 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : SINGOSARI
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514160307130023

Nomor Induk Kependudukan : 3514164301000003

Nama Lengkap : HUFROTUL AINIYAH

Alamat Lengkap : Dusun ASEMKANDANG BARAT RT/RW : 009 / 005

Desa ASEMKANDANG Kecamatan KRATON

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 005 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ASEMKANDANG BARAT 5. Provinsi : Jawa Timur
 3. Kecamatan : KRATON

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514152605160003

Nomor Induk Kependudukan : 3514157006000001

Nama Lengkap : MASHUDAIFA ASMAUL HUSNA

Alamat Lengkap : Dusun KALISANGIT RT/RW : 001 / 003

Desa KRENGIH Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 002 4. Kabupaten : Pasuruan
5. Provinsi : Jawa Timur
 2. Desa : KRENGIH
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101021056

Nomor Induk Kependudukan : 3514155207000002

Nama Lengkap : INTAN RAHMAWATI

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 001 / 004

Desa ORO-ORO OMBOWETAN Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

 1. TPS : 004 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : ORO-ORO OMBOWETAN 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 35141501010700397

Nomor Induk Kependudukan : 3514154105970005

Nama Lengkap : FITROTUL ALIYAH

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 002 / 001

Desa PAJARAN Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :
1. TPS : 001 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : PAJARAN 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514140101022142

Nomor Induk Kependudukan : 3514146307010003

Nama Lengkap : MASRUROH

Alamat Lengkap : Dusun RACI KRAJAN RT/RW : 003 / 003

Desa RACI Kecamatan BANGIL

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :
1. TPS : 006 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : RACI 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : BANGIL

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101070320

Nomor Induk Kependudukan : 3514156111980003

Nama Lengkap : YUMNATUL ATIYAH

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 001 / 001

 Desa KALISAT Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 005 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : KALISAT 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101070325

Nomor Induk Kependudukan : 3514156407000002

Nama Lengkap : SHOLIHATUL WIDAD

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 001 / 001

Desa KALISAT Kecamatan : REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 005 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : KALISAT 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514010101010209

Nomor Induk Kependudukan : 3514014510980002

Nama Lengkap : SITI MUAWANA

Alamat Lengkap : Dusun PARELEGI RT/RW : 001 / 007

Desa PURWODADI Kecamatan PURWODADI

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 011 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : PURWODADI 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : PURWODADI

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : 3514150101981602

Nomor Induk Kependudukan : 3514154402000002

Nama Lengkap : SITI KHOIRUN NISAK

Alamat Lengkap : Dusun KRAJAN RT/RW : 001 / 002

Desa SUMBER GLAGAH Kecamatan REMBANG

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 003 4. Kabupaten : Pasuruan
2. Desa : SUMBER GLAGAH 5. Provinsi : Jawa Timur
3. Kecamatan : REMBANG

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
No. Kartu Keluarga : -

Nomor Induk Kependudukan : 3403032605950002

Nama Lengkap : GREGORIUS DHANI

Alamat Lengkap : Dusun JAMBUREJO RT/RW : 018 / 04

Desa BANDUNG Kecamatan PLAYEN

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 007 4. Kabupaten : GUNUNGKIDUL
2. Desa : BANDUNG 5. Provinsi : DAERAH ISTIMEWA
3. Kecamatan : PLAYEN YOGYAKARTA

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :
3. Kecamatan 3. Negara :
4. Kabupaten/Kota Konsulat :
4.
5. Provinsi Jenderal :

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA BENDUNGAN

KETUA

DIDIK SETIAWAN,S.PdI

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih