Formulir I

Jayapura, 13 Oktober 2019

Perihal : Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka
Dilingkungan Pemerintah Provinsi Papua
di –
Jayapura

Sehubungan dengan pengemuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah Provinsi Papua
Nomor : 001/PANSEL-JPTP/2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANTON TONY MOTE

NIP : 19790804 200909 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina (IV/a)
Tempat, tanggal Lahir : Nabire, 4 Agustus 1979
Jabatan saat ini : PLT. Rumah Sakit Jiwa Daerah Abepura
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Abepura
Alamat : Jl. Kesehatan II Abepura – Jayapura

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA dan akan
mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh

dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima

kasih.

Hormat Saya,

dr. ANTON TONY MOTE

NIP.19790804 200909 1 001

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

**) Surat Lamaran ditulis tangan