SURAT PERMOHONAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ely Rahmayani Sirait
NIP : 199103102019032001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ IIIc
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lumut Kab. Tapanuli Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Ujian Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) pada :
Universitas : Universitas Sumatera Utara (USU)
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam (IPD)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD
2. SK PNS dan Pangkat Terakhir
3. Fotokopi KTP

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Ely Rahmayani Sirait

NIP. 199103102019032001