Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yehkuning, Kec. Jembrana No. Tlpn 087861757008

Nomor
Perihal

: 800/732/Pusk II Jbr/2015
: Permohonan Kerjasama
Fasilitas Pelayanan
BPJS Kesehatan

Yehkuning, 21 Nopember 2015


Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang
Singaraja
DiTempat

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama

: dr. Tri Oktin Windha Daniaty

NIP

: 19831030 022009 2 009

Pangkat/Golongan

: Penata/IIIc

Jabatan

: Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Unit Organisasi

: Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjalin kerjasama fasilitas pelayanan kesehatan
primer BPJS kesehatan Kabupaten jembrana. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
berkas-berkas yang diperlukan.
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana


Kabupaten Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 19831030 022009 2 009

Anda mungkin juga menyukai