I.

Set Pemeriksaan Umum

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

II. Bahan Habis Pakai

1
2
3

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

4
5
6
7
8
9
10

III. Perlengkapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

IV.Meubelair
1
2
3

V. Pencatatan dan Pelaporan

1
2
3
4
5
6
7

I. Set Pemeriksaan Umum

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

Anuskop
Baki logam tempat alat steril bertutup
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stetoskop untuk dewasa
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer untuk dewasa
Timbangan dewasa
Tonometer Schiotz
II. Bahan Habis Pakai
Alkohol
Povidone Iodine
Podofilin Tinctura 25%

Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Masker wajah
Sabun tangan atau antiseptic
Sarung tangan steril
Sarung tangan non steril
III. Perlengkapan
Bantal
Baskom cuci tangan
Kasur
Lampu spiritus
Lemari alat
Meja instrumen
Meteran tinggi badan
Perlak
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Sikat untuk membersihkan peralatan
Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
IV.Meubelair
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
V. Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Kertas resep
Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Sehat

JML

KET

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

II. Bahan Habis Pakai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46

III. Perlengkapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

IV. Meubelair
1
2
3

V. Pencatatan & Pelaporan

1
2
3
4
5
6

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

Baki logam tempat alat steril tertutup

Collar Brace/Neck Collar anak
Collar Brace/Neck Collar dewasa
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang
Doppler
Dressing Forceps
EKG*
Emesis Basin/ Nierbeken besar
Forceps Aligator
Forceps Bayonet
Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
Gunting bedah standar, lengkung
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
Gunting pembalut
Gunting pembuka jahitan lurus
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Hooked probes
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kait dan kuret serumen
Kanula hidung anak
Kanula hidung dewasa
Klem arteri 14 cm (Kocher)
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, lurus (Kelly)
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
Korentang, penjepit sponge
Kursi roda
Lampu kepala
Laringoskop anak

Laringoskop dewasa
Laringoskop neonatus bilah lurus
Magill Forceps
Nebulizer
Otoskop
Palu reflex
Pinset alat, bengkok (Remky)
Pinset anatomis, 14,5 cm
Pinset anatomis, 18 cm
Pinset bedah, 14,5 cm
Pinset bedah, 18 cm
Pinset epilasi
Pinset telinga
Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion
Resusitator anak-anak & sungkup
Resusitator dewasa & sungkup
Resusitator neonatus & sungkup
Retraktor, pembuka kelopak mata
Semprit gliserin
Silinder korentang steril
Skalpel, tangkai pisau operasi
Spalk
Spekulum hidung
Spekulum mata
Sphygmomanometer untuk anak
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stand lamp untuk tindakan
Standar infus
Steteskop anak
Steteskop dewasa
Steteskop janin/Laenac
Suction pump (alat penghisap)
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16 cm
Tabung oksigen dan regulator
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer anak
Termometer dewasa
Timbangan anak
Timbangan dewasa
Tissue Forceps
Torniket karet
Usungan (brankar )

II. Bahan Habis Pakai

Abocath/wing needle No. 20
Abocath/wing needle No. 23
Abocath/wing needle No. 26
Abocath/wing needle No.18
Alkohol
Anestesi topikal tetes mata
Benang chromic catgut
Benang silk
Cairan desinfektan/Povidone Iodine
Disposable syringe 1 cc
Disposable syringe 10 cc
Disposable syringe 2,5 - 3 cc
Disposable syringe 5 cc
Disposable syringe 50 cc
Endotracheal tube ( ETT ) 2.5
Endotracheal tube ( ETT ) 3
Endotracheal tube ( ETT ) 4
Goggle
Infus set/ intra vena set dewasa
Infus set/intra vena set anak
Jarum jahit untuk operasi mata, lingkaran
Jarum jahit, lengkung, lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, lingkaran,penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,penampang bulat
Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Kateter Foley ukuran 5-8 French
Kateter karet No. 10 (Nelaton)
Kateter karet No. 12 (Nelaton)
Kateter karet No. 14 (Nelaton)
Lubricant gel
Masker wajah
Micropore surgical tape
Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )
Pelilit kapas/Cotton applicator
Sabun tangan atau antiseptic
Sarung tangan non steril
Sarung tangan steril
Selang karet untuk anus

Skapel, mata pisau bedah besar

Skapel,mata pisau bedah kecil
Verban elastic
Water based gel untuk EKG dan Doppler
III. Perlengkapan
Bak instrument tertutup
Bantal
Celemek plastic
Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
Duk bolong, sedang
Jam/timer
Kain balut segitiga ( mitella )
Kasur
Kotak penyimpan jarum bekas
Lemari alat
Lemari obat
Mangkok untuk larutan
Meja instrumen/alat
Perlak plastic
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Sikat tangan
Sikat untuk membersihkan peralatan
Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
Toples kapas/Kasa steril
Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
Waskom bengkok
Waskom cekung
Waskom cuci
IV. Meubelair
Kursi kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
V. Pencatatan & Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Kertas resep
Surat Keterangan Sakit

JML

KET

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisas

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
III. Set Pelayanan KB
1.
2.
3.
IV. Set Imunisasi
1.
2.
V. Bahan Habis Pakai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
VI. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
VII. Meubelair
1.
2.
3.
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B. KESEHATAN ANAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
C. IMUNISASI
1.
2.

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1/2 Klem Korcher
Anuskop
Bak Instrumen dengan tutup
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Doppler
Gunting Benang
Gunting Verband
Korcher Tang
Mangkok untuk Larutan
Meja Instrumen / Alat
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu Refleks
Pen Lancet
Pinset Anatomi Panjang
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Bedah
Silinder Korentang Steril
Sonde mulut
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
Spekulum Vagina (Sims)
Sphygmomanometer Dewasa
Stand Lamp untuk tindakan
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin / Fetoscope
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa
Termometer Dewasa
Timbangan Dewasa
Torniket Karet
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Pengukur Panjang Bayi
Flowmeter anak (high flow)
Flowmeter neonatus (low flow)
Lampu periksa
Pengukur lingkar kepala
Pengukur tinggi badan anak

Sphygmomanometer dan manset anak

Stetoskop pediatric
Termometer Anak
Timbangan Anak
Timbangan bayi
III. Set Pelayanan KB
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Implant Kit
IUD Kit
IV. Set Imunisasi
Vaccine carrier
Vaccine Refrigerator
V. Bahan Habis Pakai
Alkohol
Benang Chromic Catgut
Cairan Desinfektan
Disposable Syringe, 1 cc
Disposable Syringe, 2,5 3 cc
Disposable Syringe, 5 cc
Kain Steril
Kapas
Kasa Non Steril
Kasa Steril
Lidi kapas Steril
Lubrikan gel
Masker
Podofilin Tinctura 25%
Sabun Tangan atau Antiseptik
Sarung tangan
VI. Perlengkapan
Ari timer
Bantal
Baskom Cuci Tangan
Celemek Plastik
Duk Bolong, Sedang
Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Lemari Alat
Lemari Obat
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
Perlak
Pispot
Pita Pengukur Lila

Pompa Payudara untuk ASI

Sarung Bantal
Selimut
Seprei
Set Tumbuh Kembang Anak
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
Tirai
Toples Kapas / Kasa Steril
Tromol Kasa / Kain Steril
Waskom Bengkok Kecil
VII. Meubelair
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Meja Tulis biro
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
Buku KIA
Buku Kohort Ibu
Buku Register Ibu
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent
Formulir Laporan
Formulir Rujukan
B. KESEHATAN ANAK
Bagan Dinding MTBS
Bagan MTBS
Buku register Bayi
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
Formulir Laporan Kesehatan Bayi
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
Register Kohort Anak Balita
Register Kohort Bayi
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir laporan

JML

KET

I. Set Obstetri & Ginekologi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

D. Ruangan Persalinan

41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III. Set Resusitasi Bayi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
IV. Bahan Habis Pakai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
V. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
VI. Meubelair
1.
2.
3.
VII. Pencatatan & Pelaporan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

I. Set Obstetri & Ginekologi

D. Ruangan Persalinan

Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

Bak instrumen tertutup kecil
Bak instrumen tertutup Medium
Doppler
Doyeri Probe Lengkung
Endotracheal Tube Dewasa 2,5
Endotracheal Tube Dewasa 3
Endotracheal Tube Dewasa 4
Gunting Benang
Gunting Episiotomi
Gunting Iris Lengkung
Gunting Operasi Lurus
Gunting Tali Pusat
Klem Fenster/Klem Ovum
Klem Kasa (Korentang)
Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
Klem Linen Backhauss
Klem Mosquito Halsted Lengkung
Klem Mosquito Halsted Lurus
Klem Pemasang Klip Hegenbarth
Lampu Periksa Halogen
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
Meja Instrumen
Needle Holder Matheiu
Pelvimeter Obstetrik
Pinset Jaringan (Sirurgis)
Pinset Jaringan Semken
Pinset Kasa (Anatomis)
Resusitator Dewasa
Retraktor Finsen Tajam
Setengah Kocher
Skalpel No. 3
Skalpel No. 4
Spekulum (Sims) Besar
Spekulum (Sims) Kecil
Spekulum (Sims) Medium
Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
Standar infus

Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin/ Fetoscope
Stilet untuk Pemasangan ETT
Tabung Oksigen dan Regulator
Tempat Klem Kasa (Korentang)
Tempat Tidur Periksa (examination bed)
Tempat Tidur untuk Persalinan
Tensimeter dewasa
Termometer Dewasa
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Aligator Ekstraktor AKDR
Gunting Mayo CVD
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
Klem Penarik Benang AKDR
Sonde Uterus Sims
Tenakulum Schroeder
III. Set Resusitasi Bayi
Baby Suction Pump portable
Endotracheal Tube 2,5
Endotracheal Tube 3
Endotracheal Tube 3,5
Endotracheal Tube 4
Infant T piece resuscitator dengan PEEP
Infant T piece System
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
Oxygen Concentrator
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
Pompa Penghisap Lendir Elektrik
Stetoskop Duplex Neonatus
IV. Bahan Habis Pakai
Alkohol
Benang Chromic Catgut
Desinfektan
Gelang Bayi
Infus Set Dewasa
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
Jarum Jahit Tajam
Jarum Jahit Tumpul
Kantong Urin
Kapas
Kateter Folley dewasa
Kateter Nelaton

Kateter intravena 16 G
Kateter intravena 18 G
Kateter Intravena 20 G
Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
Nasogastric Tube Dewasa
Nasogastric Tube Dewasa 5
Pembalut
Pengikat tali pusat
Plester Non Woven
Sabun Cair untuk Cuci Tangan
Sarung Tangan
Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
Sarung Tangan Steril
Spuit disposable (steril) 20 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml
Three-way Stopcock (steril)
V. Perlengkapan
Lemari Alat
Lemari Obat
Mangkok Iodin
Pengukur panjang bayi
Pengukur Tinggi Badan (microtoise)
Pisau Pencukur
Timbangan bayi
Timbangan Dewasa
Tromol Kasa
Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
Waskom Bengkok Ukuran 23 cm
VI. Meubelair
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Meja Tulis biro
VII. Pencatatan & Pelaporan
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir
Formulir

Informed Consent
dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Laporan
Partograf
Persalinan/nifas dan KB
Rujukan

Formulir Surat Kelahiran

Formulir Surat Kematian
Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin

JML

KET

I. Set Perawatan Pasca Persalinan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
II. Bahan Habis Pakai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
III. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
IV.Meubelair
1.
2.
3.
V. Pencatatan & Pelaporan
1.
2.
3.

Set Perawatan Pasca Persalinan

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

ARI Timer
Boks Bayi
Sphygmomanometer Dewasa
Standar infus
Stetoskop Anak

Tempat Tidur Dewasa

Termometer Anak
Termometer Dewasa
Timbangan Bayi
. Bahan Habis Pakai

Infus Set Dewasa

Kantong Urin
Kasa Non Steril
Kasa Steril
Kateter Folley dewasa
Kateter intravena 16 G
Kateter intravena 18 G
Kateter Intravena 20 G
Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
Sarung Tangan Steril
Spuit disposable (steril) 20 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml
I. Perlengkapan
Bantal
Baskom Kecil
Handuk Pembungkus Neonatus
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus
Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Lemari Obat
Lemari Alat
Lemari Kecil Pasien
Perlak
Pispot
Pompa Payudara untuk ASI

Sarung Bantal
Selimut Bayi
Selimut Dewasa
Seprei
Set Tumbuh Kembang Anak
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
Toples Kapas / Kasa Steril
Tromol Kasa / Kain Steril
Waskom Bengkok Kecil
V.Meubelair
Kursi Kerja
Lemari Arsip
Meja Tulis biro
Pencatatan & Pelaporan
Buku Register Pelayanan
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
Rekam Medik Pasien

JML

KET

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

40.

41.
42.
43.
44.
II. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.
III. Bahan Habis Pakai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
IV. Meubelair
1.
2.
3.
V. Pencatatan dan Pelaporan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Set Kesehatan Gigi & Mulut

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Atraumatic Restorative Treatment (ART)

Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Besar (Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
Bein Lurus Besar
Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air
Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
Handpiece Contra Angle
Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi
Cuspidor Unit
Meja Instrumen
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK
Jarum exterpasi
Jarum K-File (15-40)
Jarum K-File (45-80)
Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan ContraAngle Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)
Pelindung Jari
Pemegang Matriks (Matrix Holder)
Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
Penumpat Plastis
Periodontal Probe

Penumpat Semen Berujung Dua

Pinset Gigi
Polishing Bur
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)
Skeler Ultrasonik
Sonde Lengkung
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen
Spatula Pengaduk Semen Ionomer
Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
Tang gigi anterior rahang atas dewasa
Tang gigi premolar rahang atas
Tang gigi molar kanan rahang atas
Tang gigi molar kiri rahang atas
Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
Tang gigi molar 3 rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas
Tang molar rahang atas
Tang molar susu rahang atas
Tang sisa akar rahang atas
Tang gigi anterior rahang bawah
Tang molar rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Tangkai kaca mulut
. Perlengkapan
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Lampu Spiritus Isi 120 cc
Lemari peralatan
Lempeng Kaca Pengaduk Semen
Needle Destroyer
Silinder Korentang Steril
Sterilisator kering

Tempat Alkohol (Dappen Glas)

Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
Waskom Bengkok (Neirbeken)
I. Bahan Habis Pakai

Betadine Solution atau Desinfektan lainnya

Sabun tangan atau antiseptic
Kasa
Benang Silk
Chromik Catgut
Alkohol
Kapas
Masker
Sarung tangan
V. Meubelair
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja Tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Kartu Rekam Medis
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Surat Keterangan Sakit
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

JML

KET

I. Set Laboratorium
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
s Pakai
1.
2.
3.
4.
5.

I.

Laboratorium

6.
7.
III. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
IV. Meubelair
1.
2.
3.
V. Pencatatan dan Pelaporan
1.
2.
3.

I. Set Laboratorium

I.

Laboratorium

Batang Pengaduk
Beker, Gelas
Botol Pencuci
Corong Kaca (5 cm)
Erlenmeyer, Gelas
Fotometer
Gelas Pengukur (100 cc)
Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml)
Hematology Analizer (HA)
Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
Lemari Es
Mikroskop Binokuler
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
Pipet Berskala (Vol 1 cc)
Pipet Berskala (Vol 10 cc)
Pipet Tetes (Pipet Pasteur)
Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar
Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
Rotator Plate
Sentrifuse Listrik
Sentrifuse Mikrohematokrit
Tip Pipet (Kuning dan Biru)
Tabung Kapiler Mikrohematokrit
Tabung Reaksi (12 mm)
Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
Tabung Sentrifus Tanpa Skala
Telly Counter
Termometer 0 50 Celcius
Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)
Wadah Aquades
Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)
Blood Lancet dengan Autoklik
Kawat Asbes
Kertas Lakmus
Kertas Saring
Kaca Objek

Kaca Penutup (Dek Glass)

Penghisap Karet (Aspirator)
III. Perlengkapan
Kaki Tiga
Lampu Spiritus
Pembendung
Penjepit Tabung dari Kayu
Pensil Kaca
Pemanas/Penangas dengan Air
Rak Pengering
Rak Pewarna Kaca Preparat
Rak Tabung Reaksi
Stopwatch
Sengkelit / Ose
Sikat Tabung Reaksi
Timer
IV. Meubelair
Kursi Kerja
Lemari Peralatan
Meja Tulis biro
V. Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir Informed Consent
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

JML

KET

I. Set Farmasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
II. Bahan Habis Pakai
1.
2.
3.
III. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
IV. Meubelair
1.
2.
3.
V. Pencatatan & Pelaporan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

J. Ruangan Farmasi

I. Set Farmasi

J. Ruangan Farmasi

Analitical Balance (Timbangan Mikro)

Batang Pengaduk
Corong
Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
Higrometer
Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper
Pipet Berskala
Spatel logam
Shaker
Termometer skala 100
II. Bahan Habis Pakai
Etiket
Kertas Perkamen
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai
Botol Obat dan Labelnya
Lemari pendingin
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya
Lainnya
IV. Meubelair
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja Tulis biro
V. Pencatatan & Pelaporan
Blanko LPLPO
Blanko Kartu Stok Obat
Blanko Copy resep
Buku Penerimaan
Buku Pengiriman
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras
Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika
Form Laporan Narkotika dan Psikotropika
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

JML

KET

I. Set Rawat Inap

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

K. Ruangan Rawat Inap

41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
II. Bahan Habis Pakai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
III. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
IV. Meubelair
1.
2.
3.
4.
V. Pencatatan dan Pelaporan
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

I. Set Rawat Inap

K. Ruangan Rawat Inap

Ari Sound Timer

Baki Instrumen Bertutup
Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm
Bisturi No 10
Brankar
Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Mayo Lurus/Lengkung
Gunting Pembuka Jahitan, Lurus
Kaca Pembesar
Kanula Hidung
Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
Kauter
Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
Klem/Pemegang Silet (Barraquer)
Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem
Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril,23 Cm (Cheattle)
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Inkubator Bayi
Lampu Periksa
Lampu Senter
Manset Anak; Dengan Velecro
Manset Dewasa
Meja Instrumen, Mayo Berstandar
Meja Instrumen/Alat
Nebulizer
Pinset Anatomis, 14,5 Cm
Pinset Anatomis, 18 Cm
Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
Pinset Bedah, 14,5 Cm

Pinset Bedah, 18 Cm
Resusitator Untuk Dewasa
Resusitator For Infant
Selang Oksigen
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Spalk
Sphygmomanometer
Standar Infus
Standar Waskom, Tunggal
Standar Waskom, Ganda
Stetoskop Infant
Stetoskop Anak
Stetoskop Dewasa
Suction Pump
Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm
Sonde Pengukur Dalam Luka
Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator
Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator
Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi
Termometer Infant
Termometer Dewasa
Tempat Tidur Rawat Inap
Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak
Torniket Karet
Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm)
Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm)
Waskom Bengkok
Waskom Cekung
Waskom Cuci
Wing Needle
II. Bahan Habis Pakai
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)
Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset
Disposable Syringe, 1 Cc
Disposable Syringe, 3 Cc
Disposable Syringe, 5 Cc
Disposable Syringe, 10 Cc
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampang Segitiga
Kasa Non Steril

Kasa Steril
Kapas
Masker
Plester
Sarung Tangan , Nomor 6 Steril dan Non Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril
III. Perlengkapan
Bantal
Dorongan Untuk Tabung Oksigen
Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm)
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)
Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm)
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di Tengah (23 X 10)
Duk Bolong, Kecil
Duk Bolong, Sedang
Handuk Bayi
Handuk Kecil (60 X 40 Cm)
Kain Penutup Meja Mayo
Kasur
Kursi Roda
Lap Untuk Mandi Pasien
Pispot Anak
Pispot Dewasa
Pispot Fraktur/Immobilisasi
Pispot Pria/Urinal
Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
Sarung Bantal
Selimut
Selimut Bayi
Sikat Tangan
Sprei
Sprei Kecil/Steek Laken
Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan
IV. Meubelair
Kursi
Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien
Lemari Peralatan
Penyekat Ruangan
V. Pencatatan dan Pelaporan
Formulir Rujukan
Formulir Lain Sesuai Kebutuhan
Informed Consent

Kertas Resep
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Register Pasien Rawat Inap
Surat Keterangan Sakit

JML

KET

Puskesmas Pembantu
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1
2
3

4
5
VI. Bahan Habis Pakai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
VII. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
VIII. Meubelair
1.
2.
3.
IX. Pencatatan dan Pelaporan
1.
2.
3.
4.
5.

Puskesmas Pembantu
Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

Aligator Forsceps P.247

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241,Ukuran Kecil, Besar, Sedang
Duk Bolong, Sedang
Emesis basin/Nierbeken besar
Gunting Bedah Standar, Lurus
Gunting Benang
Gunting Pembalut, Lister
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Lampu senter untuk periksa/pen light
Meja Instrumen/Alat
Pengukur tinggi badan
Pengukur panjang badan
Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
Pinset Anatomis, 14,5 cm
Pinset Anatomis, 18 cm
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18 cm
Pinset Bedah, 14,5 cm
Silinder Korentang Steril
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Sphygmomanometer dewasa
Standar infus
Sterilisator
Stetoskop
Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
Termometer
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Torniket karet
Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)
. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
V. Set Pelayanan KB*
Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Alat pemeriksaan Hb POCT
Tes Celup Glucoprotein Urin
Tes Celup hCG (tes kehamilan)

Tes Golongan Darah

Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat)
I. Bahan Habis Pakai

Benang Silk
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Chromic Catgut
Disposable Syringe, 1 cc
Disposable Syringe, 10 cc
Disposable Syringe, 3 cc
Disposable Syringe, 5 cc
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampang
Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton)
Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton)
Pelilit Kapas/Cotton Aplicator
Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik
Sarung Tangan
Selang Karet untuk Anus
Semprit, Gliserin
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10)
II. Perlengkapan

Bulat
Segitiga
Bulat
Segitiga

Handuk Kecil untuk Lap Tangan

Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Pispot
Sikat Tangan
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Steek Laken (Sprei Kecil)
Tempat Sampah Tertutup
Toples Kapas/Kasa Steril
III. Meubelair

Kursi Kerja
Lemari Peralatan
Meja Tulis biro
X. Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir Informed Consent
Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir laporan
Formulir rujukan ke Puskesmas

JML

KET

CHECK LIST
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1
2
3
4
5

VI. Obat dan Perbekalan Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
VII. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
VIII. Meubelair
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
IX. Pencatatan dan Pelaporan
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
X
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
XI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CHECK LIST MONEV

I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
Aligator Forsceps P.247
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241,Ukuran Kecil, Besar, Sedang
Duk Bolong, Sedang
Emesis basin/Nierbeken besar
Gunting Bedah Standar, Lurus
Gunting Benang
Gunting Pembalut, Lister
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Lampu senter untuk periksa/pen light
Meja Instrumen/Alat
Pengukur tinggi badan
Pengukur panjang badan
Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
Pinset Anatomis, 14,5 cm
Pinset Anatomis, 18 cm
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18 cm
Pinset Bedah, 14,5 cm
Silinder Korentang Steril
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Sphygmomanometer dewasa
Standar infus
Sterilisator
Stetoskop
Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
Termometer
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Torniket karet
Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Alat pemeriksaan Hb POCT
Tes Celup Glucoprotein Urin
Tes Celup hCG (tes kehamilan)
Tes Golongan Darah
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat)

VI. Obat dan Perbekalan Kesehatan

Obat obatan untuk pelayanan kesehatan dasar
Obat obatan kebidanan
Obat obatan emergency
Benang Silk
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Chromic Catgut
Disposable Syringe, 1 cc
Disposable Syringe, 10 cc
Disposable Syringe, 3 cc
Disposable Syringe, 5 cc
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,Penampang
Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton)
Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton)
Pelilit Kapas/Cotton Aplicator
Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik
Sarung Tangan
Selang Karet untuk Anus
Semprit, Gliserin
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10)
VII. Perlengkapan
Handuk Kecil untuk Lap Tangan
Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Pispot
Sikat Tangan
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Steek Laken (Sprei Kecil)
Tempat Sampah Tertutup
Toples Kapas/Kasa Steril
VIII. Meubelair
Kursi Kerja
Lemari Peralatan
Lemari Obat
Meja Tulis biro
Bed Periksa*
Bed Bersalin*
Bed Gynaecologi*

IX. Pencatatan dan Pelaporan

SIK Petugas

Bulat
Segitiga
Bulat
Segitiga

Buku register pelayanan

Formulir Informed Consent
Formulir laporan
Formulir rujukan ke Puskesmas
Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas
SPO Anafilaktik syok
Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Media Promosi
Informasi buka pelayanan pustu
Alur Pelayanan
Penyajian Data
Brosur,leaflet,poster
Poster cuci tangan

Sarana Prasaran
Keaadaan Ruangan
Kebersihan Ruangan
Keadaan Toilet
Kebersihan Toilet
Kebersihan halaman
Keadaan Taman
Sumber air bersih
Wastafel cuci tangan
Pengelolaan limbah medis
Penerangan ruangan
Tempat Sampah Tertutup

V PUSTU

Kelengkapan
Ada
Tidak

Keterangan

Ada

Keterangan

Tidak

Ada

Tidak

Keterangan

Ada

Tidak

Keterangan

Ada

Tidak

Keterangan

Ada

Tidak

Keterangan

Ada

Tidak

Keterangan