Tamiang Layang, 10 Januari 2019

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Timur

di-

Tamiang Layang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Margaretha Yayu Indah Anugerahny, SpT.H.T.K.L

NIP : 19770306 200604 2 023

Jabatan : Dokter Fungsional

Alamat : Jl. Nansarunai No. 26 Tamiang Layang

Memohon untuk diberikan surat ijin praktek di :

Tempat Praktek : 1. RSUD Tamiang Layang

2. Apotek Auryn Jl. Nansarunai Tamiang Layang

(sesuai surat rekomendasi IDI)

Dengan kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Fotokopi STR.
2. Fotokopi KTP.
3. Surat Rekomendasi IDI.
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3(tiga) lembar dan 3x4 senyak 2 (dua) lembar.

Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

dr. Margaretha Yayu I.A, Sp.T.H.T.K.L