SURAT PERNYATAAN TANDA BUKTI DIRI (SPTB)

NO : / / / 2022

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA : H. GATOT MARGONO, S.Sos

2. NIK : 2172020909570001
3. NO.REG : 780.000.929
4. TEMPAT DAN TGL.LAHIR : MAGETAN / 9 SEPTEMBER 1957
5. STATUS ANGGOTA : PENSIUNAN
6. STATUS PENSIUNAN PEGAWAI : PNS
7. ALAMAT SEKARANG : JL. KOTA PIRING GG. PUTRI RIAU 3 NO. 3 –
KODE POS TANJUNGPINANG / 29124
8. NOMOR TELP/HP YANG BISA : 08127066477
DIHUBUNGI

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

a. Menerangkan yang sebenarnya dalam Surat Pernyataan ini.

b. Khusus untuk JANDA/DUDA, sejak suami/istri saya meninggal, saya belum menikah
lagi. Ya/Tidak.
c. Saya menjadi Anggota Persatuan Purna Bhakti Logistik (PPBL) di Daerah RIAU.
d. Keluarga yang menjadi tanggungan adalah sebagai berikut:

No. NAMA NIK TEMPAT & PEKERJAAN HUBUNGAN

TGL. LAHIR KELUARGA
1. HJ. SRI ROSNIWATI, S.Sos 217202641066000 TEMBILAHAN PNS ISTRI
1 / 24-10-1966

Keterangan jumlah keluarga tersebut adalah benar dan kami bertanggung jawab.

Yang membuat pernyataan,

H. GATOT MARGONO, S.Sos

DIISI OLEH KETUA RT/KEPALA KAMPUNG :

Ketua RT/Kepala Kampung : .............................. Telepon .............................. Menerangkan

bahwa

1. Orang tersebut diatas benar berdomisili di alamat dimaksud dan pada hari ini masih
hidup.
2. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga No. 2172022402060732

Tanjungpinang, ...................................... 2022

Ketua RT

...................................