Lampiran 7 KMA No.

123 Tahun 2017

Pasal 7 ayat (2) huruf b -
Model : N - 2
KANTOR KELURAHAN / DESA      : RONGGO
KECAMATAN                                   : JAKEN
KABUPATEN / KOTA                       : PATI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .... / ..... / ..... / .....
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Ronggo menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
1.    Nama lengkap dan alias          : Paijo alias Jo
2.    Tempat, tanggal lahir              : Pati, 17 Agustus 1990
3.    Warga Negara                          : Indonesia
4.    Agama                                       : Islam
5.    Pekerjaan                                   : Wiraswasta
6.    Tempat tinggal                           : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

Adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1.    Nama lengkap dan alias      : Paijan alias Jan
2.    Tempat, tanggal lahi            : Pati, 12 Mei 1964
3.    Warga Negara                      : Indonesia
4.    Agama                                   : Islam
5.    Pekerjaan                              : Petani
6.    Tempat tinggal                     : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati
Dengan wanita :
1.    Nama lengkap dan alias        : Suketi alias Titi
2.    Tempat, tanggal lahi             : Pati, 1 Januari 1970
3.    Warga Negara                       : Indonesia
4.    Jenis kelamin                         : Wanita
5.    Agama                                    : Islam
6.    Pekerjaan                               : Ibu rumah tangga
7.    Tempat tinggal                       : Jalan Bukit Indah 111, Ronggo, Jaken, Pati

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ronggo, 8 Maret 2017
Kepala Desa Ronggo, 

Joko Riyono, S.T.