KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR

MADRASAH ALIYAH LELES
Akta Notaris :Agus Sjamsudin, SH. No. 64 Tgl 30 Mei 2014
Nomor Statistik Madrasah : 131232030019 Terakreditasi : A
Alamat : JL. R.H Mulya Sukarama RT 01 RW 02 Desa Pusakasari Kecamatan Leles Cianjur 43278

SURAT PERNYATAAN TENTANG SISWA BELUM MASUK KE EMIS MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD RIJAL FAJARI, S.T
Jabatan : KEPALA MAS LELES

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : MAS LELES
NSM : 131232030019
Alamat Madrasah : JL. R.H. Mulya Sukarama RT. 001 RW. 002 Desa Pusaksari

Thn.Pelajaran/Semester : 2020/2021/Ganjil
Kabupaten/Kota : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Adalah benar siswa/siswi di madrasah kami, dan aktif belajar pada semester ini. Berikut lampiran siswa
sebagai berikut:

TENPA
NAMA TANGGAL JUMLAH TAHUN
NO T NIK KELAS Status Siswa
SISWA LAHIR SAUDARA MASUK
LAHIR
Saepul 15/08/200 2 ( Siswa
1 Cianjur 3203301508020002 2 13-07-2019 12
Mugli 2 Pindaha )
18/08/200 3 ( Siswa 1-2
2 Samud Cianjur 3203221808010002 - 13-07-2018 12
1 Tahun lalu )
Emilia 21/11/200 2 ( Siswa
3 Jakarta 3175076111020002 2 13-07-2020 12
Rama Dani 2 Pindaha )
Muhamad
02/02/200 3 ( Siswa 1-2
4 Abdul Cianjur 3203300202020002 1 13-07-2018 12
2 Tahun lalu )
Patah
Muhamad
09/11/200 3 ( Siswa 1-2
5 Rifqi Cianjur 3203300911020001 2 13-07-2018 12
2 Tahun lalu )
Maulana
Yusup
31/08/200 3 ( Siswa 1-2
6 Taupik Cianjur 3203303108010001 1 13-07-2018 12
1 Tahun lalu )
Sapaat
Neng Ajeng 26/03/200 2 ( Siswa
7 Cianjur 3203226603030001 1 13-07-2019 12
Kartini 3 Pindaha )
Purnama 19/10/200 3 ( Siswa 1-2
8 Cianjur 3203301910010001 2 13-07-2018 12
Yogi 1 Tahun lalu )
20/05/200 3 ( Siswa 1-2
9 Japarudin Cianjur 3203302005010001 1 13-07-2018 12
1 Tahun lalu )
Rian 28/01/200 3 ( Siswa 1-2
10 Cianjur 3203221201030009 2 13-07-2018 12
hidayat 3 Tahun lalu )
26/09/200 3 ( Siswa 1-2
11 Cep Adun Cianjur 3203220609010004 1 13-07-2018 12
1 Tahun lalu )
26/09/200 3 ( Siswa 1-2
12 Cep Oden Cianjur 3203220609010005 1 13-07-2018 12
1 Tahun lalu )
Derisman 23/07/200 3 ( Siswa 1-2
13 Cianjur 3203222307020002 1 13-07-2018 12
Fauzi 2 Tahun lalu )
Gungun 02/10/200 3 ( Siswa 1-2
14 Cianjur 3203301511020001 1 13-07-2018 12
Rahayu 1 Tahun lalu )
15 Irfan Cianjur 21/11/200 3203302111010001 1 13-07-2018 12 3 ( Siswa 1-2
 Taupik
1 Tahun lalu )
Ramadan
07/08/200 3 ( Siswa 1-2
16 Cep Rosad Cianjur 3203220806040002 2 13-07-2018 12
3 Tahun lalu )
Abdul 02/03/200 3 ( Siswa 1-2
17 Cianjur 3203300203030001 2 13-07-2018 12
Karim 3 Tahun lalu )
Ai Mizua 10/03/200 3 ( Siswa 1-2
18 Cianjur 3203305003020002 2 13-07-2018 12
Rahmawati 2 Tahun lalu )
02/03/200 2 ( Siswa
19 Memen Cianjur 3203301103930004 2 13-07-2019 12
3 Pindaha )
Siska 01/07/200 3 ( Siswa 1-2
20 Cianjur 3203304107020002 2 13-07-2018 12
Damayanti 2 Tahun lalu )
12/02/200 2 ( Siswa
21 Sodikin Cianjur 3203221202020001 1 13-07-2019 12
2 Pindaha )
M. Cep 09/05/200 3 ( Siswa 1-2
22 Cianjur 3203220905030002 2 01-01-2020 12
Ilyas Ansori 3 Tahun lalu )
Muhamma
24/01/200 2 ( Siswa
23 d Daffa Adil Bogor 3201012401020008 2 01-01-2020 12
2 Pindaha )
Nugroho
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Kepala Madrasah

Materai
6000

MUHAMAD RIJAL FAJARI, S.T

NIP. -