KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA GORONTALO

MADRASAH IBTIDAIYAH AL-WATHANIYAH KOTA GORONTALO
Alamat : Jln. Sultan Botutihe No. 46 Kel. Ipilo Kota Gorontalo

Nomor : /MI.AlWath/KG/VIII/2016
Lampiran : Surat Pernyataan Kerusakan ijazah
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Gorontalo
cq. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah

Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan penulisan blanko Ijazah MI

AlWathaniyah Kota Gorontalo :

Nomor Seri
No. Nama Siswa NISN Nomor Peserta Ujian
Ijazah
1. Andi El Jalaludin Putra 0036309248 1-16-29-01-118-009-8 MI 280000179

Kerusakan / kesalahan penulisan terjadi pada :

Hari/Tanggal : Senin, 29 Agustus 2016

Waktu : 14.00 WITA
Tempat : MI AlWathaniyah Kota Gorontalo
Penyebab : Salah meletakkan stempel sehingga tidak menyentuh pasfoto

Selanjutnya kami mohon bantuan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi

Gorontalo untuk dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 30 Agustus 2016

Kepala,

Ismail Mohamad Haluti, S.Pd.I

NIP. 197306021996031001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA GORONTALO
MADRASAH IBTIDAIYAH AL-WATHANIYAH KOTA GORONTALO
Alamat : Jln. Sultan Botutihe No. 46 Kel. Ipilo Kota Gorontalo

SURAT PERNYATAAN KERUSAKAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismail Mohamad Haluti, S.Pd.I

NIP : 197306021996031001
Jabatan : Kepala MI AlWathaniyah Kota Gorontalo
Alamat : Jl. Sultan Botutihe No. 46 Kota Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :

1. Data Blanko Ijazah yang rusak

No. Nama Pemilik Nomor Seri Keterangan
1 Andi El Jalaludin Putra MI 280000179

(Jumlah : 1 (satu) lembar

2. Kejadian kerusakan pada :

Hari/tanggal : Senin, 29 Agustus 2016
Waktu : 14.00 WITA
Tempat : MI AlWathaniyah Kota Gorontalo
Penyebab : Salah meletakkan stempel sehingga tidak menyentuh pasfoto

Selanjutnya kami mohon bantuan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Gorontalo
untuk dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 30 Agustus 2016

Kepala,

Ismail Mohamad Haluti, S.Pd.I

NIP. 197306021996031001