Kasus
Seorang ibu Ny. S umur 27 tahun P2A0Ah 2 bersalin di ruang bersalin RSUP Soeradji
Tirtonegoro Klaten, kemudian dirawat di ruang Gladiol pada hari Minggu, 25 Desember 2011
pukul 08.00 WIB dengan keluhan ibu masih merasakan perutnya mules-mules. Ibu
mengatakan haid pertama kali umur 13 tahun dengan siklus 28 hari yang teratur, lamanya 7
hari, sifat darah merah segar dan tidak ada keluhan. Ibu mengatakan ibu menikah pertama
kali umur 19 tahun, saat ini lama pernikahannnya 7 tahun, ini merupakan pernikahan
pertamanya, sah menurut agama dan negara. Ibu sudah pernah bersalin sebelumnya dengan
riwayat anak pertama lahir pada tanggal 26 Maret 2005 saat kehamilan 38 minggu, jenis
kelamin laki-laki, berat badan lahir 2800 gram, persalinan berlangsung spontan, tidak ada
komplikasi, dengan pertolongan bidan, pada saat nifas ibu melakukan IMD dan tidak ada
komplikasi. Sedangkan anak kedua lahir pada tanggal 25 Desember 2011 saat kehamilan 39
minggu, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 3200 gram, persalinan berlangsung
spontan, tidak ada komplikasi, dengan pertolongan bidan, pada saat nifas ibu melakukan IMD
dan tidak ada komplikasi.
Untuk saat ini Ny.S melahirkan anak perempuan pada tanggal 25 Desember 2011 dengan BB
3200 gr dan PB 50 cm. Ibu mengatakan sudah mengerti tekhnik menyusui karena sudah
pernah menyusui sebelumnya. Ibu juga melakukan perawatan payudara menggunakan baby
oil dan tidak ada keluhan saat menyusui. Ibu dan keluarga tidak menderita penyakit menurun,
menahun ataupun menular. Ibu tidak menderita alergi obat dan tidak memiliki keturunan
kembar dalam keluarganya maupun dalam keluarga suaminya. Ibu mengatakan keluarga
menerima kelahiran bayinya. Ibu memberikan ASI Eksklusif dan perawatan bayinya di
lakukan oleh ibu dan keluarga. Kegiatan ibadah sering di lakukan. Ibu mengatakan
memahami tentang perawatan diri, perawatan bayi dan sudah paham tentang ASI eksklusif.
Ibu memiliki hewan peliharaan yaitu kucing dan rumahnya bersih. Hasil dari pemeriksaan
bidan di dapat TD 110/60 mmHg, Nadi 86 x/menit, nafas 25 x/menit, Suhu 37 0C, dan BB 58
kg. KU ibu baik, kesadaran ibu composmentis. Kontraksi uterus baik dan kuat, TFU 2 jari
dibawah Px, terdapat pengeluaran lokhea rubra. Masalahnya tidak ada.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL
Ny. S umur 27 tahun P2A0Ah2 6 Jam Post Partum
di RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang
Ibu habis melahirkan
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Teratur : Ya
Sifat darah : Merah segar
Keluhan : Tidak Ada
4. Riwayat perkawinan
Status pernikahan : Sah menurut agama dan negara Menikah ke
: 1( pertama)
Lama : 7 Tahun Usia menikah pertama kali : 19 Tahun
5. Riwayat Obstetrik : P2 A0 Ah2
Persalinan Nifas
Hamil Jenis BB
ke- Tanggal UK persalinan penolong Komplikasi JK lahir laktasi Komplikasi
38
26/03/0
1 5 mg Spontan bidan Tidak ada L 2,8 YA Tidak ada
25/12/1 39
2 1 mg Spontan Bidan Tidak Ada P 3,2 YA Tidak Ada
Ingin
Tidak menambah
1 Suntik 28/05/05 Bidan BPS ada 30/11/10 Bidan BPS anak
7. Riwayat persalinan
Tanggal/jam : 25 Desember 2011/16.00 WIB
Tempat persalinan : Rumah Sakit Oleh : Dokter dan Bidan
Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi : Tidak Ada
8. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal/jam : 25 Desember 2011/16.00 WIB
Masa gestasi : 39 minggu
Jenis kelamin : Perempuan
BB/PB lahir : 3200 gram/50 cm
Pola tidur : 18 jam /hari
Pola Nutrisi
Frek. Menyusu : 10-12 kali/hari
Durasi : 10-20 menit
Keluhan : Tidak ada
Pola eliminasi
BAK : 1 kali/ hari, jika dalam 24 jam pertama kapan? Jam 17.00 WIB
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas Urine
BAB : Belum kali /hari
Konsistensi : -
Warna : -
Bau : -
9. Riwayat Post Partum
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 8-9 x/hari
Jenis : Nasi, sayur, lauk Jenis : air putih, teh
Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
b. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1x/ hari Frekuensi : 4-5 x/ hari
Warna : kuning khas feces Warna : Kuning Jernih
Konsistensi : lembek Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang Tidur malam
Lama : 2 Jam /hari Lama : 8 jam/hari
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
d. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, perawatan bayi dan diri)
1. Ibu mengatakan sudah mampu mandi sendiri
2. Ibu mengatakan sudah mampu mengganti pakaian bayinya
3. Ibu mengatakan sudah mampu menyusui bayinya dengan baik
e. Pengalaman menyusui
Ibu mengatakan sudah pernah menyusui dan mengerti teknik menyusui.
f. Kebiasaan menyusui
Posisi : Duduk
Durasi : 10-20 menit
Perawatan payudara : Menggunakan baby oil
Keluhan : Tidak Ada
10. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah / sedang diderita
Ibu mengatakan tidak ada penyakit menular, menurun maupun menahun seperti Hepatitis,
TBC, HIV/AIDS, Diabetes Melitus, Hipertensi, Kanker yang perah atau yang sedang diderita
dirinya.
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan tidak ada penyakit menular, menurun maupun menahun seperti Hepatitis,
TBC, HIV/AIDS, Diabetes Melitus, Hipertensi, Kanker yang yang perah atau yang sedang
diderita keluarganya.
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan dikeluarganya tidak ada keturunan kembar.
d. Riwayat operasi
Pernah dioperasi : tidak pernah, Kapan : - Dimana : -
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat alergi obat.
3. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 25 Desember 2011 Pukul : 21.00 WIB
Pemeriksaan darah
Hasil : Hb 10
4. Data penunjang
Riwayat persalinan
Masa gestasi : 39 minggu
Komplikasi : Tidak Ada
Plasenta : Lengkap
Lahir : Spontan
Berat : + 500gram
Tali pusat : panjang 50cm Insersio : Sentralis
Kelainan :Tidak Ada
Perineum
Robekan di : Perineum Derajat : 2
Jahitan dalam : Jelujur benang : Catgut
Jahitan luar : Satu-satu benang : Catgut
Perdarahan
Kala I : 30 cc
Kala II : 50cc
Kala III : 100cc
Kala IV : 60 cc
Total : 240cc
Lama Persalinan
Kala I : 10 jam 30 menit
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Total : 13 jam 10 menit
Tindakan lain : Tidak Ada
Nilai APGAR : 1’ : 7 5’ : 8 10’ : 10
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny “S” P2A0Ah2 umur 27 tahun 6 jam post partum dengan nifas normal.
Data Dasar
a. Data Subjektif :
· Ibu mengatakan ini kehamilan ke dua
· Ibu mengatakan berusia 27 tahun
· Ibu mengatakan melahirkan bayi pada tanggal 25 Desember 2011, pukul 16.00 WIB
dengan BB 3200 gram, PB 50 cm, JK perempuan.
· Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
· Ibu mengatakan ASInya sudah keluar
b. Data Objektif :
· KU ibu baik
· Kesadaran ibu composmentis
· TTV: TD :120/60 mmHg, Suhu : 36,80C, Nadi : 80x/menit, Respirasi : 22x/menit
· Kontraksi uterus baik dan kuat
· TFU 2 jari dibawah Px
· Terdapat pengeluaran lokhea rubra
B. Masalah
Tidak ada
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN Tanggal : 25 Desember 2011 , Jam : 18 .00 WIB,
Oleh : Bidan Sinta
1. Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
2. Beri tahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan ibu
3. Observasi KU, TTV, kontraksi uterus dan perdarahan
4. Anjurkan ibu istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
5. Berikan ibu KIE tentang ASI eksklusif
6. Beri tahu ibu tanda-tanda bahaya nifas
7. Berikan ibu terapi obat
CATATAN PERKEMBANGAN
1. Catatan Perkembangan Hari Pertama Setelah Persalinan
Tanggal 26 Desember 2011, pukul 09.00 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas, darah yang keluar berwarna merah.
Ibu mengatakan ASI yang keluar sedikit.
Ibu mengatakan bayinya rewel.
Ibu mengatakan sudah BAK 5-6x dan BAB 1 kali.
O : Keadaan umum ibu baik.
Kesadaran compos metis.
Involusi uterus baik dan kontraksi baik (keras).
Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat.
Pengeluaran pervaginam lochea rubra.
Kandung kemih kosong.
Tanda-Tanda Vital :
A : Diagnosa :
Ibu Ny “S” P2A0Ah2 umur 27 tahun post partum hari Pertama.
DS : Ibu mengatakan terdapat darah yang keluar dari vagina berwarna merah (lochea rubra).
Ibu mengatakan bersalin pada tanggal 25 Desember 2011, pukul : 16.00 WIB.
DO : Kontraksi uterus baik.
TFU 2 jari bawah pusat.
Tanda-Tanda Vital :
Masalah :
a. Pemenuhan kebutuhan nutrisi tidak adekuat
DS : Ibu mengatakan bayinya rewel.
Ibu mengatakan ASI yang keluar sedikit.
DO : Bayi menagis terus.
Pengeluaran ASI 50cc.
b. Gangguan rasa nyaman
DS : Ibu mengatakan perutnya masih mulas.
DO : kontraksi uterus baik (keras).
P :
a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya bahwa perut ibu mulas adalah normal. Rasa
mulas ini disebabkan karena adanya proses involusi uterus.
b. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu sangga dan posisikan kepala dan tubuh bayi
lurus, tubuh bayi menempel pada perut ibu, sebagian besar areola mammae bagian bawah
masuk kedalam mulut bayi saat menyusui.
c. Ajarkan ibu cara merawat payudara yaitu menjaga payudara tetap bersih dan kering,
menggunakan BH yang menyokong payudara, mengompres payudara menggunakan kain
basah dan hangat selama 5 menit, susukan bayi setiap 2 – 3 jam sekali.
d. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah genitalia dengan mengganti doek
setelah mandi atau bila ibu merasa tidak nyaman.
e. Anjurkan ibu senam nifas.
1) Mengajarkan ibu senam nifas hari pertama yaitu posisi tubuh terlentang dan rileks,
lakukan pernapasan perut dengan mengambil nafas melalui hidung, kembungkan perut dan
tahan hingga hitungan ke-5, keluarkan nafas perlahan melalui mulut sambil mengontraksikan
otot perut, ulangi sebanyak 8 kali.
2) Memberitahu ibu manfaat senam nifas yang dapat membantu melancarkan produksi
ASI serta dapat mempercepat proses involusi dan pemulihan alat kandungan ibu sehingga
dapat mengurangi rasa mulas pada perut.
f. Mengobservasi proses involusi :
1) TFU 1 jari dibawah pusat
2) Kontraksi uterus keras/baik
3) Perdarahan normal, pengeluaran pervaginam lochea rubra
4) Kandung kemih kosong
g. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan-makanan yang
bergizi seperti sayur-sayuran hijau, buah-buahan, susu dan penting sebagai pemenuhan
kebutuhan dalam pemberian ASI yaitu mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari.
A : Diagnosa :
Ibu Ny “S” P2A0Ah2 umur 27 tahun post partum hari ke-2.
DS : Ibu mengatakan terdapat darah yang keluar dari vagina berwarna merah (lochea rubra).
Ibu mengatakan bersalin pada tanggal 25 Desember 2011, pukul : 16.00 WIB.
DO : Kontraksi uterus baik.
TFU 2 jari bawah pusat.
Tanda-tanda vital :
Masalah : Gangguan aktifitas
DS : Ibu mengatakan badannya pegal-pegal.
DO : Ibu sudah mulai beraktifitas sendiri secara perlahan-lahan walaupun belum maksimal.
P :
a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya bahwa pegal-pegal yang dirasakan ibu adalah
normal. Pegal-pegal ini disebabkan karena panggunaan energi yang besar selama persalinan.
b. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup untuk memulihkan tenaga.
c. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilasi dini misalnya dengan berlatih pergerakan
dengan berjalan-jalan secara bertahap.
d. Anjurkan pada ibu senam nifas hari ke-2.
1) Mengajarkan ibu senam nifas hari ke-2 yaitu sikap tubuh terlentang, kedua kaki lurus
kedepan, angkat kedua tangan lurus keatas sampai kedua telapak tangan bertemu, turunkan
perlahan sampai kedua tangan terbuka lebar hingga sejajar dengan bahu, lakukan gerakan
dengan mantap sehingga terasa otot sekitar tangan dan bahu terasa kencang, ulangi sebanyak
8 kali.
2) Memberitahu ibu manfaat senam nifas yang dapat mengurangi rasa pegal.
e. Mengobservasi proses involusi :
1) TFU 1 jari dibawah pusat.
2) Kontraksi uterus keras/baik.
3) Perdarahan normal, pengeluaran pervaginam lochea rubra.
4) Kandung kemih kosong.
3. Catatan Perkembangan Hari Ketiga Setelah Persalinan
Tanggal 28 Desember 2011, pukul 09.00 WIB
S : Ibu mengatakan pegal-pegal pada badan ibu sudah berkurang.
Ibu mengatakan tidak ada kesulitan dalam mengurus bayinya hanya saja ibu tidak dapat tidur
nyenyak pada malam hari karena bayi sering terbangun.
O : Keadaan umum ibu baik.
Kesadaran compos metis.
Involusi uterus baik dan kontraksi baik (keras).
Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat.
Pengeluaran pervaginam lochea rubra.
Kandung kemih kosong.
Tanda-tanda vital :
Masalah
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur.
Dasar :
DS : Ibu mengatakan tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari karena bayi sering
terbangun.
DO : Ibu terlihat mengantuk dan lelah.
P :
a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya bahwa bayi terbangun pada malam hari
adalah normal. Bayi terbangun karena bayi lebih banyak menghabiskan waktu tidurnya
pada siang hari dan bisa juga karena bayi lapar saat malam hari.
b. Anjurkan pada ibu untuk dapat beristirahat walau sebentar disiang hari.
c. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya dan melakukan perawatan sehari-hari pada
bayinya, seperti merawat tali pusat dan memandikan bayinya.
d. Anjurkan pada ibu senam nifas hari ke-3.
1) Mengajarkan ibu senam nifas hari ke-3 yaitu berbaring rileks dengan posisi tangan
disamping badan dan lutut ditekuk, angkat pantat perlahan, turunkan kembali pantan perlahan
(jangan menghentak), ulangi sebanyak 8 kali.
2) Memberitahu ibu manfaat senam nifas yang dapat membantu ibu untuk rilaks dan
segar.
e. Mengobservasi proses involusi :
1) TFU 1 jari dibawah pusat.
2) Kontraksi uterus keras/baik.
3) Perdarahan normal, pengeluaran pervaginam lochea rubra.
4) Kandung kemih kosong.