Friday, September 4, 2020

AUDIT INTERNAL SARANA PELAYANAN

KEFARMASIAN (Puskesmas)

LOKA POM DI KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

Jl. Ahmad Wongso No. 01-03 Kel.Madurejo, Kec. Arut Selatan Pangkalan Bun Telp. (0532) 6616679Email :
loka_kotawaringinbarat@pom.go.id; lokapom.kotawaringinbarat@gmail.com

Form ini dimaksudkan untuk mengetahui efektivitas sistem pengendalian internal di sarana pelayanan
kefarmasian termasuk kepatuhan terhadap hukum dan peraturan yang berlaku, kecukupan proses tata
kelola, manajemen resiko dan sistem pengendalian internal serta memberikan rekomendasi untuk
perbaikan.

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

DATA SARANA
Nama sarana Puskesmas Puskesmas Arga Mulya

Alamat Lengkap Desa Arga Mulya , Desa Arga Mulya

Rt.05 Kecamatan Bulik, Lamandau, Kalimantan Tengah

No HP/ WhatsApp 082253706773

Koordinat Lokasi Longitude: 113.9167

Latitude: -2.2083

Email calysta_k@yahoo.com

Pimpinan /Kepala Puskesmas AGUS SUSANTO, SKM. M.Kes

Penanggung Jawab Bagian Farmasi NURHIDAYAH, S.Farm.,Apt

SIPA /SIPTTK 16/DPMPTSP/SIP/II/2019

Berlaku hingga 25/03/2021

Tenaga Teknis Kefarmasian DESTI AMELIA, Amd.Farm

SIPTTK -

1
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
Berlaku hingga 04/09/2020

Jumlah Pegawai dibagian Farmasi 2

I. INFORMASI UMUM
1. Jenis Sarana Puskesmas BLUD

2. Status Akreditasi Puskesmas

Dasar

3. Penanggung Jawab Bagian Apoteker

Farmasi

4. Tenaga/personel yang melakukan

Apoter dan Asisten Apoteker
praktik kefarmasian di Puskesmas ?

5.Apakah Puskesmas memiliki sistem

Ya
pengadaan obat secara mandiri selain
dari Instalsi Farmasi Daerah?

6. Jumlah Resep rata-rata per-hari 5

7. Pemanfaatan IT / aplikasi/sistem
Manual/belum ada pemanfaatan IT
elektronik

8. Jenis obat/ Bahan obat yang

Narkotika Antibiotika Psikotropika
dikelola
Prekursor

II PENGELOLAAN OBAT,BAHAN OBAT,NARKOTIKA,

PSIKOTROPIKA DAN PREKURSOR
A. PENGADAAN
1. Apakah pengadaan obat dilakukan Ya (Skor 100)
melalui sumber resmi yaitu Instalasi
Farmasi Pemerintah dan/atau PBF
dan/atau Apotek lain (dalam hal
terjadi kekosongan stok atau
kelangkaan obat)? (pilih salah satu)

Jika memilih “Sebagian Besar” atau Puskesmas Praktik Mandiri

“Sebagian Kecil” atau“Tidak”
sebutkan sumber pengadaan obat:
(Jawaban dapat lebih dari satu)

Note: Jika jenis obat “Narkotika”dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada Bab I Informasi Umum
angka 7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah ini tidak perlu dijawab.

2
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
2. Apakah pengadaan Narkotika
Ya (Skor 100)
dan/atau Psikotropika dilakukan
melalui sumber resmi yaitu Instalasi
Farmasi Daerah dan/atau Puskesmas
lain dalam satu kabupaten/kota
(dalam hal terjadi kekosongan stok di
Instalasi Farmasi Daerah) dan/atau
Apotek lain (dalam hal untuk
memenuhi kebutuhan resep)? (pilih
salah satu)

3. Apakah pengadaan seluruh obat

Ya (Skor 100)
dilakukan oleh Penanggung Jawab
Farmasi ? pilih salah satu

4. Apakah pengarsipan dokumen Diarsipkan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun

pengadaan sudah sesuai dengan
ketentuan? (Jawaban dapat lebih dari
satu)

skor = (Jumlah yang diceklis (kecuali pilihan paling bawah)/ jumlah pilihan {di luar pilihan paling bawah})
X 100

Note: Jika menceklist pilihan yang paling bawah, maka skor nol (0)

B PENERIMAAN
5. Apakah Penerimaan obat di
Ya ( Skor 100)
Puskesmas dilakukan oleh :
Apoteker/tenaga kefarmasian/tenaga
medis/tenaga kesehatan lain yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas ?

6. Hal apa saja yang menjadi Kondisi kemasan dan segel/label

parameter dalam pengecekan
terhadap obat yang diterima dari
NomorIzinEdar (NIE) Nama Produsen
pengadaan: (Jawaban dapat lebih
dari satu)
Nama Pemasok Nama Obat Jumlah Obat

Bentuk dan kekuatan obat Nomor bets

Tanggal kedaluwarsa

Skor = ( Jumlah parameter pengecekan yang diceklis/9) X 100

Note: Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka skor nol (0)

C PENYIMPANAN
7. Penyimpanan obat apakah sudah Disimpan dalam wadah asli atau wadah lain yang dapat
memperhatikan hal-hal berikut: menjaga dari kontaminasi dan diberi label (nama obat,
(Jawaban dapat lebih dari satu)
3
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
 nomor bets, dan kedaluwarsa)

Bentuk dan jenis sediaan

Kelas terapi obat dan/atauAlfabetis

Kondisi yang dipersyaratkan (suhu dan kelembaban)

Terhindar dari kontaminasi produk atau barang lain

Penjaminan keamanan produk (khususnya Produk

Prekursor dan OOT) terhadap risiko kehilangan,
pencurian

Sistem First Expired First Out (FEFO) dan/atau sistem

First In First Out (FIFO)

Kemiripan penampilan dan penamaan obat (look Alike

Sound Aike/Lasa)

Tidak menyentuh lantai dan/atau dinding secara

langsung

Skor = (Jumlah yang diceklis dari delapanpilihan pertama/9) X 100

Note: Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka skor nol (0)

Note: Jika jenis obat “Narkotika”dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada Informasi Umum angka
7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah ini tidak perlu dijawab.

8.Apakah penyimpanan Narkotika

Disimpankhusus/terpisah dengan barang lain
sudah sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan? (Jawaban
Diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh
dapat lebih dari satu)
umum

Note: Jika jenis obat “Narkotika”dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada Informasi Umum angka
7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah ini tidak perlu dijawab.

Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan pertama/6) X 100

Note: Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka skor nol (0)

9.Apakah penyimpanan Psikotropika Disimpankhusus/terpisah dengan barang lain

sudah sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan? (Jawaban
Diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh
dapat lebih dari satu)
umum

Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan pertama/4) X 100.

Note: Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka skor nol (0)

4
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
10.Apakah penyimpananObat yang merupakanProduk Rantai Dingin (Cold Chain Product)sudah sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan?(Jawaban dapat lebih dari satu dan skor bersifat kumulatif)

Note: Jika jenis obat “Vaksin/CCP lain”  Informasi Umum angka 7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah
ini tidak perlu dijawab.

Menggunakan tempat penyimpanan

Lemari Pendingin (Skor 10)
khusus : (pilih salah satu) Note: Jika
menceklis “Tidak di tempat khusus”,
maka skor untuk nomor 10 ini = 0

Jarak penyimpanan obat: (pilih salah

obat  tidak  terlalu  padat  sehingga  sirkulasi  udara
satu) dapat dijaga, jarak antara produk sekitar 1-2 cm (Skor 15)

Dilengkapi dengan alat monitoring

tidak ada alat monitoring suhu (Skor 0)
suhu : (pilih salah satu)

Dilakukan pencatatan monitoring

Tidak ada monitoring suhu (Skor 0)
suhu penyimpanan: (pilih salah
satu)

Dilengkapi dengan generator listrik

Tidak otomatis dan tidak ada sistem jaga 24 jam(Skor
otomastis atau manual : (pilih salah
10)
satu)

Apakah pemenuhan ketentuan di atas

Tidak(dikali 0,5)
berlaku untuk seluruh Produk Rantai
Dingin (Cold Chain Product) yang
dikelola ?

11. Apakah Puskesmas mengelola

Ya
obat yang tidak layak
jual/rusak/kedaluwarsa?

Note:  Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak perlu dijawab, dan FP =
“N/A” (pertanyaan tidak dimasukkan dalam penilaian)

Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka skor nol (0)

Jika “Ya”, Apakah obat yang tidak Sudah dicatat/ Diinventarisir Terpisah
layak jual/ rusak/ kedaluwarsa sudah
disimpan di tempat terpisah dengan
label yangjelas, serta sudah
dicatat/diinventarisir? (Jawabandapat
lebih dari satu)

Skor = (Jumlah yang diceklis dari tiga pilihan teratas/3 X 100.

Note: Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka skor nol (0)

Note: Jika jenis obat “Narkotika”dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada Informasi Umum angka
7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah ini tidak perlu dijawab.

5
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
12. Apakah sudah melakukan stok
Ya (skor 100)
opname Narkotika/Psikotropika
secara  berkala sekurang-kurangnya
sekali dalam sebulan?(pilih salah
satu)

Apakah pemenuhan ketentuan di atas

Ya (dikali 1)
berlaku untuk seluruh Narkotika dan
Psikotropika yang dikelola ?

13.Apakah Puskesmas sudah Ya(Skor 100)

melakukan stok opname Obat (selain
Narkotika dan Psikotropika) secara 
berkala sekurang-kurangnya  sekali
dalam 6 (enam) bulan? (pilih salah
satu)

Apakah pemenuhan ketentuan di

Ya (dikali1)
atasberlaku untuk seluruh Obat
(selain Narkotikadan Psikotropika)
yang dikelola ?

14.Apakah sudah melakukan

Ya,dilakukan investigasi dan sudah didokumentasikan
investigasi jika terdapat selisih stok
(Skor 100)
dengan sik saat stok opname dan
mendokumentasikan hasilinvestigasi
dalam bentuk Berita Acara hasil
investigasi selisih stok? (pilih salah
satu)

D PENYERAHAN
15. Penyerahan obat atas resep Apoteker (Skor 100)
dokter dilakukan oleh: (pilih salah
satu yang paling sering)

Note: Jika jenis obat “Narkotika”dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada Informasi Umum angka
7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah ini tidak perlu dijawab.

16. Apakah seluruh penyerahan Ya (Skor 100)

narkotika atau psikotropika
dilengkapi dengan resep dokter?
(pilih salah satu)

17.Apakah seluruh penyerahan obat Ya (Skor 100)

keras dilengkapi dengan resep
dokter? (pilih salah satu)

18. Apakah resep memuat informasi Tanggal penulisan resep

lengkap sesuai dengan ketentuan?
(Jawaban dapat lebih dari satu)
Nama, bentuk, potensi, dosis, dan jumlah obat

6
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
 Aturan pemakaian yang jelas

Nama, umur dan jenis kelaminpasien

Tanda tangan/paraf dokter penulis resep

Skor = (Jumlah yang diceklis dari enam pilihan pertama/6 X 100.

Note: Jika menceklist pilihan yang paling terakhir, maka skor nol (0)

19. Apakah Sarana melakukan

Tidak (Skor 100)
penyerahan obat yang tidak terjamin
keamanan, khasiat.manfaat dan
mutunya (misalnya produk
kedaluwarsa atau vaksin rusak)?

20. Apakah
Penyerahan dilakukan keapada dokter penulis resep atau
penyerahan/pendistribusian Produk
tenaga kesehatan lain yang melakukan tindakan
Rantai Dingin (CCP) dilakukan sesuai
dengan ketentuan? ( Jawaban dapat
lenih dari satu)

21.Apakah pengarsipan dokumen

penyerahan (resep)sudah sesuai
dengan ketentuan? (Jawabandapat
lebih dari satu)
Arsip dokumen penyerahan (resep) Narkotika
/Psikotropika disimpan secara khusus/ terpisah dari
arsip resep obat lain

Skor = (Jumlah yang diceklis (kecuali pilihan paling bawah)/jumla hpilihan {di luar pilihan paling bawah}))
X 100

Note: Jika menceklis pilihan terakhir, maka skor nol (0)

E PENGEMBALIAN
22 Apakah Puskesmas pernah Tidak
melakukan return (pengembalian)
obat?

Skor = (Jumlah yang diceklis  dari dua pilihan/ 2 ) X 100

Note: Jika menceklis pilihan terakhir, maka skor nol (0)

F PENCATATAN DAN PELAPORAN

23.Apakah mutasi persediaan obat Nama obat, bentuk sediaan, dan kekuatan
sudah dicatat padakartu stok (manual
atau elektronik) sesuai ketentuan
Jumlah persediaan
yang memuat informasisebagai
berikut? (Jawaban dapat lebihdari
satu) Tanggal dan jumlah yang diterima

Nomor dokumen dan sumber penerimaan

7
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
 Tanggal dan jumlah yang diserahkan /digunakan

Nomor dokumen dan tujuan penyerahan/penggunaan

Nomor bets dan kedaluwarsa

Apakah pemenuhan ketentuan di atas

Ya (dikali1)
berlaku untuk seluruh produk obat
yang dikelola serta dilakukan secara
rutin dan tertib/teratur?

Skor = (Jumlah yang diceklis  dari delapan pilihan teratas/ 8  X 100 (1/0,75/05)

*catatan :disesuaikan dengan kondisi pilihan pada pertanyaan kedua

Note: Jika jenis obat “Narkotika”dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada Informasi Umum angka
7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah ini tidak perlu dijawab.

G PEMUSNAHAN
24.Apakah Puskesmas pernah
Tidak
melakukan pemusnahan obat?

Note:  Jika memilih jawaban “Tidak”, maka pertanyaan dibawahnya tidak perlu dijawab, dan FP =
“N/A” (pertanyaan tidak dimasukkan dalam penilaian)

Skor = (Jumlah yang diceklis  dari tiga pilihan teratas/4  X 100 

 - Jika menceklist pilihan terakhir, maka skor nol (0)

Note: Jika jenis obat “Narkotika”dan/atau “Psikotropika” dan/atau Prekursor pada Informasi Umum angka
7 tidak diceklis, maka pertanyaan dibawah ini tidak perlu dijawab.

25. Apakah Puskesmas pernah Tidak

melakukan pemusnahan Narkotika,
Psikotropika dan Prekursor Farmasi?

Skor = (Jumlah yang diceklis  dari tenam pilihan teratas/7  X 100 

 - Jika menceklist pilihan terakhir, maka skor nol (0)

III CATATAN
Kapan Puskesmas terakhir diperiksa? 14 Februari 2019 .
temuannya apa? Apakah sudah Temuaannya :
dilakukan perbaikan? 1. Tempat penyimpanan obat tidak memadai
2. Tidak ada pengatur suu ruangan
3. Tidak ada lemari narkotika

Untuk perbaikan nya masih dalam proses

8
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
1. Nama Obat: Amoxicilin Sirup

pabrik: Novapharin

Nomor Batch/ED: 1009-61-193/Sep-2021

Jumlah pada kartu stok: 46

Jumlah fisk obat: 46

2.
Nama Obat: Dexamethasone Sodium Phosphate
Injeksi

pabrik: Mepro

Nomor Batch/ED: F9C796/Mar-2021

Jumlah pada kartu stok: 78

Jumlah fisk obat: 78

3.
Nama Obat: Omeprazole 20 Mg

pabrik: Novapharin

Nomor Batch/ED: 1909-15-53/Sep 2021

Jumlah pada kartu stok: 1500

Jumlah fisk obat: 1500

Kami mohon saudara dapat mengupload foto beberapa  dokumen yang kami butuhkan untuk verifikasi : 

1, Laporan Narkotika/Psikotropika (bisa berupa LPLPO)

2. Resep (3 bulan terakhir, ambil acak min 3 resep)

4.Form Kartu stok yang update (min 3 obat)

5. Arsip SP 3 bulan terakhir ( min 3 SP)

6. Foto kartu stok dan  fisik obat  ( Min. 3 macam obat keras)

9
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
7.Lemari pendingin khusus vaksin

8.Lemari Narkotik/Psikotropik

Upload File di kolom ini

10
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
 11
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
 12
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
 13
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
 14
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor
Tanda Tangan APA

15
Create your own automated PDFs with JotForm PDF Editor