KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

NOMOR : 254 TAHUN 2012 TANGGAL 31 DESEMBER 2012

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA FARMASI PADA Rumah Sakit Ibu dan Anak DEDARI

Penanggung Jawab : dr. E. Frank Touw, MKes

Ketua : dr Dewa Putu Sahadewa, SpOG (K)

Sekertaris : Dra. Hanny Khartiono, Apt

Anggota : dr. DAP Shinta Widari, SpKJ, MARS

dr. DAA Shanty Widyasari, SpOG
dr. Fransiskus Taolin, SpA
dr. Chatarina P.S Keraf, SpPD, FINAMSIM
dr. Budi Yulianto Sarim, SpAN

Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari

Direktur

dr. E. Frank Touw, Mkes

 TATA LAKSANA OBAT
DI Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari

1. Formularium RSIA DEDARI

1.1. Formularium RSIA DEDARI Kupang dimaksudkan untuk menunjang peningkatan

penggunaan obat yang rasional, dan sekaligus meningkatkan daya guna dan hasil guna dana
yang tersedia, sebagai usaha untuk meningkatkan mutu dan memeratakan pelayanan
kesahatan, khususnya di RSIA DEDARI
1.2. Formularium RSIA DEDARI disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSIA DEDARI yang
anggotanya terdiri dari staf medik semua bidang keahlian dan staf Unit Farmasi yang ada di
RSIA DEDARI
1.3. Formularium RSIA DEDARI disahkan oleh direktur RSIA DEDARI
1.4. Dasar utama penyusunan formularium RSIA DEDARI ini adalah Daftar Obat Esensial
Nasional 2011, sebagaimana ditetapkan dalam surat keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 2500/MENKES/SK/XII/2011 Tanggal 16 Desember 2011. Ditambah beberapa
obat lain yang dirasakan perlu
1.5. Penggunaan obat-obat yang tercantum dalam formularium RSIA DEDARI ini tidak
mengurangi tanggung jawab professional dari Dokter dan Apoteker dalam pengobatan
pasien
1.6. Apabila ada alasan yang rasional untuk pemakaian obat yang tidak tercantum dalam
formularium ini maka dapat dimintakan izin dari Panitia Farmasi dan Terapi dengan memakai
formulir permintaan obat non formularium yang tercantum dalam buku formularium ini.
pengisian formularium ini hanya menyangkut pemberian 1 macam obat pada seorang pasien
dan pengadaannya hanya untuk pasien tersebut
1.7. Untuk pengusulan obat-obat baru agar masuk dalam formularium RSIA DEDARI,
dipergunakan Formulir Usulan Obat Baru yang tercantum dalam buku formularium ini.
1.8. Setiap dokter yang bekerja dan merawat pasien di RSIA DEDARI, diharapkan dengan rasa
tanggung jawab mentaati semua peraturan-peraturan yang tercantum dalam formularium
RSIA DEDARI
1.9. Unit farmasi bertanggung jawab terhadap penyediaan obat yang tercantum dalam
formularium RSIA DEDARI
2. Pedoman tentang penulisan resep dan pemberian obat pada RSIA DEDARI
2.1. Setiap pasien yang berobat di RSIA DEDARI mendapat obat sesuai resep yang diterimanya.
Penulisan resep oleh dokter bagi pasien di RSIA DEDARI berpedomman pada formularium
RSIA DEDARI dengan mengutamakan obat generik dan obat paten dengan harga terendah.
2.2. Resep yang berlaku di RSIA DEDARI adalah resep dari RSIA DEDARI dan dari luar RSIA
DEDARI
2.3. Untuk pasien rawat inap semua obat diberikan dari RSIA DEDARI, pasien tidak
diperbolehkan membeli obat diluar rumah sakit.
2.4. Untuk pasien rawat inap, semua obat setiap kali diberikan oleh perawat ruangan, kecuali obat
obat tertentu dengan persetujuan tertulis dari dokter yang merawat, dapat diatur
pemakaiannya oleh pasien sendiri.
2.5. Untuk pasien rawat inap kelas tiga dan pasien tidak mampu diutamakan pemberian obat
generik (yang masuk dalam Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat).

3. Tata laksana farmasi RSIA DEDARI tentang distribusi obat

3.1. Pelayanan farmasi yang dilaksanakan oleh RSIA DEDARI mengacu pada SK Menkes No.
1197/MENKES/SK/X/2004
3.2. Instalasi farmasi menjaga mutu obat-obat yang dipakai di RSIA DEDARI memenuhi
ketentuann-ketentuan dari Badan Pengawas Obat dan Makanan
3.3. Semua pemberian obat untuk pasien maupun untuk unit-unit pelaksana di RSIA DEDARI
diselenggarakan oleh Unit Farmasi
3.4. Unit Farmasi obat dibuka pada hari 24 jam dengan pendistribuan obat pada pasien
menggunakan system On Day Dose (ODD).
3.5. Apabila obat yang di tulis dokter tidak tersedia,maka demi kelancaran pelayanan, instalasi
farmasi berwenang menggantikan obat yang tertulis dalam resep dengan obat yang tercantum
dalam formularium RSIA DEDARI
3.6. Apabila ada pertanyaan tentang penulisan resep yang kurang jelas, perlu ada komunikasi
antara apoteker dengan dokter yang baik, langsung maupun melalui telepon
3.7. Pelayanan Unit Farmasi dibuka selama 24 jam.
3.8. Obat yang sudah dikonsumsi pasien rawat inap tidak boleh dikembalikan/ditukar dengan obat
lain yang bukan berasal dari instalasi farmasi RSIA DEDARI
3.9. Unit farmasi selalu memberikan Pelayanan Informasi Obat (PIO) untuk pasien setiap harinya
 PETUNJUK PEMAKAIAN FORMULARIUM
RSIA DEDARI

1. Susunan Formularium RSIA DEDARI

1.1.Daftar obat yang tercantum dalam formularium RSIA DEDARI disusun menurut ketentuan
pada buku Daftar Obat Esensia l Nasional 2011 yang mengenai kelas terapi, nama generik,
obat, bentuk sediaan, kekuatan dan kemasan.
1.2.Selanjutnya Obat dijabarkan dalam kolom-kolom :
1.2.1. Kelas Terapi, Nama Generik
1.2.2. Bentuk Sediaan,Kekuatan
1.2.3. Nama Dagang
1.2.4. Pabrik
2. Tata Nama :
2.1.Nama obat ditulis dalam nama generik
Nama generik adalah nama obat yang sesuai dengan Farmacope Indonesia Edisi IV dan
nama latin INN ( International Non Proprietari Names) ditulis dengan nama generik dengan
ejaan Indonesia
2.2.Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama generik ditulis dengan nama
lazim
2.3.Obat kombinasi dituliskan dengan nama generik masing masing komponen zat
berkhasiatnya disertai kekuatan masing- masing komponen.
2.4.Untuk beberapa hal yang dianggap perlu nama sinonim dituliskan tanda kurung
3. Istilah
3.1.Beberapa istilah yang perlu dipahami
3.1.1. Obat jadi
Obat jadi adalah obat dalam keadaan murni atau campuran yang telah mempunyai
bentuk sediaan
3.1.2. Obat generik
Obat dengan nama resmi yang di tetapkan dalam farmakope Indonesia untuk zat
berkasiat yang dikandungnya.
3.1.3. Obat Generik Berlogo (OGB)
Obat generik yang diproduksi oleh pabrik yang telah mendapatkan sertifikat Cara
Pembuatan Obat yang Baik ( CPOB), hanya pabrik yang telah mempunyai sertifikat
CPOB yang dapat memproduksi obat generik berlogo
3.1.4. Obat original
Obat yang dijual oleh perusahan penemu atau perusahan lain yang menerima lisensi
atau otorisasi dari originator
3.1.5. Obat mee too
Obat mee too adalah obat yang mengandung zat aktif sama dengan obat yang sudah
terdaftar
3.1.6. Bentuk sediaan
Bentuk sediaan adalah bentuk obat yang langsung atau tidak langsung dapat
digunakan dalam pengobatan, misalnya : serbuk, cairan, salep, tablet, pil,
supositoria, injeksi dan sebagainya yang diusahakan ditulis secara terinci seperti
tablet salut enterik, injeksi intravena dan sebagainya.
 FORMULIR PERMINTAAN OBAT
NON FORMULARIUM

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : Panitia Farmasi dan Terapi
Perihal : Permintaan Obat Formularium RSIA DEDARI
Non Formularium
di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kasus penyakit pada seorang pasien tertentu,dimana untuk
mengatasinya perlu dipikirkan kemungkinan obat yang tidak masuk dalam formularium RSIA
DEDARI, maka dengan ini kami mengajukan permintaan agar di ijinkan menggunakan obat tersebut

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan semua data yang diperlukan
Atas perhatiannya,kami ucapkan terima kasih

Mengetahui dan menyetujui Kupang,

Apoteker Penanggungjawab Pengusul
A. Keterangan Mengenai Pasien
1. Data Pasien :
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk :
Nomor rekam medik :
Ruangan :
Kelas/cara bayar :
2. Diagnosa Klinik :
3. Daftar Obat yang diberikan :

B. Keterangan Mengenai Obat

1. Data obat
Nama Obat, bentuk
Kelas terapi sediaan,kekuatan Pabrik Keterangan
sediaan
I II III IV

2. Alasan Permintaan
2.1.Pertimbangan manfaat :
2.2.Pertimbangan biaya :
2.2.1. Harga Unit Biaya Sendiri :
2.2.2. Jangka Waktu Pengobatan :
2.2.3. Jumlah biaya selama Pengobatan :
C. Keputusan Panitia Farmasi Dan Terapi RSIA DEDARI
1. Disetujui
2. Tidak Disetujui
3. Dibahas Oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSIA DEDARI

Kupang,
Panitia Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari

…………………………………………………
 FORMULARIUM USULAN OBAT BARU

Nomor : Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Panitia Farmasi dan Terapi
Perihal : Permintaan Obat RSIA DEDARI di Tempat
Non Formularium

Dengan Hormat,

Bersama ini kami ajukan data tentang obat baru,untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh
panitia Farmasi dan Terapi RSIA DEDARI agar dapat dimasukan dalam formularium RSIA DEDARI
Atas perhatian saudara Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui dan menyetujui Kupang,

Apoteker Penanggujawab Pengusul
A. Obat yang diusulkan
1. Data Obat
Nama Obat, bentuk
Kelas terapi sediaan,kekuatan Pabrik Keterangan
sediaan
I II III IV

2. Artikel Uji Klinik

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.dst

B. Obat serupa yang telah masuk di Formularium RSIA DEDARI

1. Data Obat
Nama Obat, bentuk
Kelas terapi sediaan,kekuatan Pabrik Keterangan
sediaan
I II III IV

C. Keterangan Lain
D. Rekomendasi Panitia farmasi dan Terapi RSIA DEDARI
1. Pertimbangan Manfaat :
2. Pertimbangan Biaya :
3. Usulan :
E. Keputusan direktur Rumah sakit Ibu dan Anak Dedari
1. Disetujui
2. Tidak Disetujui

Kupang,
Panitia Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari

………………………………………………
 DAFTAR PUSTAKA

1. Daftar Obat Esesnsial Nasional 2011

Departemen Kesehatan Republik Indonesia,Jakarta 2011
2. Drug Information Handbook 11 th Edition
Lexi-comp,united states 2003
3. Informatorium Obat Nasional Indonesia 2008,
Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia,Jakarta 2008
4. Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat 2013
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta 2013