KETENTUAN UMUM

1. Formularium Obat Rumah Sakit

Formularium Obat Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati
beserta informasinya yang harus diterapkan di RS Universitas Islam Indonesia.
Formularium Obat Rumah Sakit disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN), Formularium Nasional beserta
perubahannya, E-Catalog, dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain
yang diusulkan oleh SMF/DPJP yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan untuk
pelayanan di rumah sakit. Penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit juga mengacu
pada pedoman pengobatan yang berlaku. Penerapan Formularium Obat Rumah Sakit
harus selalu dipantau. Hasil pemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi
agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.

1.1. Formularium RS Universitas Islam Indonesia dimaksudkan untuk dijadikan

sebagai pedoman pengobatan yang rasional dan sekaligus untuk mendapatkan
luaran (outcome) yang baik, sebagai usaha untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.
1.2. Formularium Obat Rumah Sakit ini disahkan oleh Direktur RS Universitas
Islam Indonesia untuk digunakan sebagaimana mestinya di Rumah Sakit.
1.3. Dosis yang dicantumkan adalah dosis umum untuk pasien dewasa dan anak, dan
tidak meniadakan kemungkinan untuk penggunaan dosis lain sesuai dengan
protocol yang sudah ditetapkan di masing-masing bidang keahlian (protokol
khusus).
1.4. Penggunaan obat-obat yang tercantum dalam Formularium RS Universitas
Islam Indonesia ini tidak mengurangi tanggungjawab professional dari Dokter
dan Apoteker dalam pengobatan pasien, namun tetap mengedepankan evidence
based yang terbaik.
1.5. Apabila ada alasan yang rasional untuk penggunaan obat yang tidak tercantum
dalam Formularium RS Universitas Islam Indonesia ini, dapat diusulkan ke KFT
dengan menggunakan Formularium Permintaan Obat Non Standard. Formulir
ini apabila diisi hanya menyangkut pemberian untuk satu macam obat untuk satu
pasien.

v
 1.6. Bagi pengusulan obat-obat baru untuk dicantumkan pada Formularium RS
Universitas Islam Indonesia, dipergunakan Formulir Pengusulan Obat Baru.
Usulan obat ini, wajib disertai dengan lampiran 3 (tiga) naskah uji klinik (level
evidence I), setelah dilakukan critical appraisal maka bila terbukti atau
memenuhi tersebut, usulan obat baru dapat diterima dan dimasukkan di
Adendum atau direvisi Formularium.
1.7. Untuk obat-obat uji klinik berlaku ketentuan lain.
1.8. Pelaporan reaksi efek samping obat dilakukan oleh Dokter, Apoteker, Perawat
atau tenaga kesehatan yang lain, menggunakan Formulir Pelaporan Efek
Samping Obat.

2. Tata cara penulisan resep

2.1 Resep yang berlaku di RS Universitas Islam Indonesia hanyalah resep dari RS
Universitas Islam Indonesia
2.2 Resep ditulis oleh dokter yang namanya tercantum dalam daftar staf medis yang
berhak menulis resep;
2.3 Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap memuat nama
dokter, tanggal penulisan resep, paraf dokter dan informasi spesifik pasien
meliputi : nama pasien, nomor rekam medik, umur, berat badan (pasien anak),
nama obat, dosis, rute pemberian, frekuensi/waktu pemberian, dan alergi;
2.4 Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan tiga kemungkinan :
kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi;
2.5 Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah sakit dan tidak boleh
menggunakan singkatan yang dilarang (tersedia daftar singkatan yang
digunakan dan dilarang di RS Universitas Islam Indonesia);
2.6 Resep obat narkotika dan psikotropika harus menggunakan resep asli dokter
dengan mencantumkan nama lengkap dokter, tanda tangan dokter; nama pasien
dan alamat pasien;
2.7 Resep obat sitostatika ditulis oleh dokter disertai protokol resep sitostatika yang
telah disetujui oleh konsultan hematologi/onkologi;
2.8 Resep antibiotik sebagai terapi empirik mengacu pada Pedoman Penggunaan
Antimikroba RS Universitas Islam Indonesia;
2.9 Untuk pasien rawat inap, tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan
maksimum selama 3 (tiga) hari;
vi
 2.10 Untuk pasien rawat jalan (kronis), tiap resep yang diterima hanya mencakup
pengobatan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari.

3. Tata cara pengusulan obat di luar formularium rumah sakit

3.1. Apabila atas dasar pertimbangan medis untuk seorang pasien ada alasan yang
rasional untuk pemakaian obat yang tidak tercantum dalam Formularium Obat
Rumah Sakit, dapat dimintakan persetujuan dari Direktur RS Universitas Islam
Indonesia, yang dalam hal ini diwakilkan kepada Komite Farmasi dan Terapi,
oleh kepala SMF yang bersangkutan, dengan dilengkapi data yang diperlukan
untuk pertimbangan.

3.2. Obat yang tidak tercantum dalam Formularium Rumah Sakit dan di kemudian
hari dipandang perlu untuk dicantumkan dalam Formularium Obat Rumah
Sakit, dapat diusulkan oleh kepala SMF kepada Direktur RS Universitas Islam
Indonesia melalui Komite Farmasi dan Terapi.

4. Pemantauan dan evaluasi

Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan

penerapan formularium sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan
strategi penanggulangan yang efektif. Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi,
supervisi, pemantauan dan evaluasi penerapan formularium.

5. Revisi Formularium Obat

Formularium Obat perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala. Revisi
tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan, tetapi juga
untuk kepraktisan dalam penggunaan dan penyerapan yang disesuaikan dengan tenaga
kesehatan dan sarana pelayanan kesehatan yang ada. Penyempurnaan Formularium
Obat dilakukan secara terus menerus dengan usulan materi dari SMF/DPJP. Kriteria
penambahan dan pengurangan nama generik dalam formularium obat :

a. Memiliki rasio manfaat dan resiko yang paling menguntungkan bagi pasien;
b. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan penyimpanan;
c. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;
d. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita;
e. Bila terdapat lebih dari satu pilihan, yang memiliki efek terapi yang serupa, pilhan
dijatuhkan kepada :

vii
  Obat yang sifatnya paling diketahui berdasarkan data ilmiah;
 Obat dengan sifat farmakokinetik yang paling menguntungkan;
 Obat yang stabilitasnya lebih baik;
 Mudah diperoleh;
 Obat yang telah dikenal.
f. Obat yang baru diusulkan harus memiliki bukti ilmiah terkini (Evidence Based
Medicine), telah jelas efikasi dan keamanan, serta keterjangkauan harganya. Dalam
hal ini obat yang telah tersedia dalam nama generik menjadi prioritas pemilihan.

KETENTUAN REDAKSIONAL

1. SUSUNAN

viii
 1.1. Formularium Obat Rumah Sakit disusun berdasarkan ketentuan pada Buku
Daftar Obat Essensial Nasional Tahun 2017, Formularium Nasional Tahun 2017
beserta perubahannya, E-catalog obat, dan usulan dari SMF/DPJP. Obat
dikelompokkan berdasarkan kelas, subkelas farmakoterapi.
1.2. Bentuk sediaan, kekuatan sediaan yang tercantum dalam Formularium Obat
Rumah Sakit adalah mengikat.

2. TATA NAMA

2.1. Nama obat dituliskan dengan nama generik sesuai dengan Farmakope Indonesia
Edisi V Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02 / MENKES / 065 / I / 2010.
2.2. Nama Generik
Yaitu nama obat yang sesuai dengan Farmakope Indonesia edisi terakhir dan
jika tidak ada maka digunakan nama INN (International Non propriety Names)
dalam bahasa latin yang diterbitkan oleh WHO.
2.3. Nama dagang / Paten / Brand Name
Yaitu nama yang dikeluarkan oleh pabrik yang memproduksinya dan telah
dipatenkan.
2.4. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama generik, maka
ditulis dengan nama lazim atau ditulis masing-masing komponen zat
berkhasiatnya, dan sebagian dikelompokkan menjadi satu bilamana komponen
zat berkhasiat atau indikasinya sama. Misalnya : Garam Oralit, Obat Batuk
Hitam
2.5. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama generik yang disepakati, maka
ditulis masing-masing komponen zat berkhasiatnya dan sebagian
dikelompokkan menjadi satu bilamana komponen zat berkhasiat atau
indikasinya sama.
2.6. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu, maka nama sinonim ditulis diantara
tanda kurung atau garis miring.

3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN

A. Pengertian
1. Bentuk sediaan

ix
 Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam
bentuk seperti yang akan digunakan. Bentuk sediaan adalah bentuk obat yang
langsung atau tidak langsung dapat digunakan dalam pengobatan, misalnya :
tablet salut enterik, injeksi intravena, serbuk, cairan, salep, tablet, pil,
supositoria dan lain-lain.

2. Kekuatan sediaan

Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi. Kekuatan
sediaan dalam bentuk garam atau esternya, maka garam atau esternya
dicantumkan dalam tanda kurung, misalnya : amilorid tablet 5 mg
(hidroklorida). Sedangkan untuk kekuatan kandungan zat sebagai, misalnya :
klorokuin tablet 150 mg (sebagai fosfat).

3. Kemasan

Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung dengan obat.

4. Protokol Khusus
Protokol Khusus adalah aturan penggunaan obat yang sesuai dengan protocol
yang sudah ditetapkan di masing-masing bidang keahlian.

B. Singkatan
1. Singkatan dalam bahasa Indonesia adalah yang seperti yang lazim digunakan.
2. Singkatan khusus dipergunakan untuk singkatan yang lazim digunakan dalam
farmasi, yang biasanya dalam bahasa latin, yaitu :

Daftar singkatan yang paling umum dipakai dan boleh dipakai, terbagi atas :

a. Bentuk Sediaan

NO NAMA SINGKATAN KEPANJANGAN ARTI

1 Emuls emulsum Emulsi
2 Inj injectio Obat suntik
3 Sol solutio Larutan
4 Susp suspensio Suspensi
5 Syr Syrupus Sirup
6 Garg Gargarisma Obat kumur

x
7 Gtt auric Guttae auriculares Obat tetes telinga
8 Gtt nasal Guttae nasales Obat tetes hidung
9 Gtt opthl Guttae opthalmicae Obat tetes mata
10 Amp ampule Ampul
11 FI flacon Botol kecil
12 Supp suppositorum Suppositoria
13 Cr cream Krim
14 Kapl kaplet Kaplet
15 Kaps kapsula Kapsul
16 Tab Tabulae Tablet
17 Pulv Pulvis / Pulveres Serbuk / Serbuk terbagi
18 Nebul Nebula Obat semprot
19 Btl Botol Botol
20 Bls Blister Blister
21 inf Infusa Infus
22 klg kaleng kaleng
23 ktg kantong Kantong
24 lar Larutan Larutan
25 Lar rektal Larutan rektal Larutan rektal
26 Lar infus Larutan infus Larutan infus
27 serb serbuk serbuk
28 serb aktif serbuk aktif serbuk aktif
29 serb inj Serbuk injeksi Serbuk injeksi
30 serb kering serbuk kering serbuk kering
31 serb inj i.v. serbuk injeksi intravena serbuk injeksi intravena
32 Sir kering Sirup kering Sirup kering
33 Tab scored tablet dengan tanda tablet dengan tanda
belah belah
34 TT Tetes telinga Tetes telinga
35 TM Tetes mata Tetes mata

b. Frekuensi

xi
 NO. NAMA SINGKATAN KEPANJANGAN ARTI
1 1 dd/sdd Semel de die Satu kali sehari
2 2 dd/bdd Bis de die Dua kali sehari
3 3 dd/tdd Ter de die Tiga kali sehari
4 4 dd/qdd Quarter de die Empat kali
sehari
5 Oh Omni hora Setiap jam

c. Waktu pemberian

NO. NAMA SINGKATAN KEPANJANGAN ARTI

1 ac Ante coenam Sebelum makan
2 dc Durante coenam Saat sedang makan
3 pc Post coenam Setelah makan
4 hs Hora somni Sebelum tidur
5 an Ante noctum Sebelum tidur
6 m et v Mane et vespere Pagi dan sore
7 PRN Pro renata Bila perlu

d. Penggunaan

NO. NAMA KEPANJANGAN ARTI

SINGKATAN
1 ue Usus externum Obat luar
2 up Usus propius Untuk dipakai sendiri
3 imm In mane medicine Diberikan ke tangan
dokter
4 Pro inj Pro injectio Untuk disuntikkan
5 po Per oral Melalui mulut
4 Pro inj Pro injectio Untuk disuntikkan
5 ih Inhalation Inhalasi
6 inj Injection Injeksi
7 Inj dlm minyak Injeksi dalam Injeksi dalam minyak
minyak

xii
 8 i.a. Injeksi intraarteri Injeksi intraarteri
9 Infiltr Infiltration Injeksi infiltrasi
10 i.k. Injeksi intrakutan Injeksi intrakutan
11 i.m. Injeksi Injeksi intramuskular
intramuskular
12 i.v. Injeksi intravena Injeksi intravena
13 p.v. Injeksi paravertebral Injeksi paravertebral
14 s.k. Injeksi subkutan Injeksi subkutan
15 tts tetes tetes

e. Lain-lain

NO. NAMA KEPANJANGAN ARTI

SINGKATAN
1 dext Dextra Kanan
2 sin Sinister Kiri
3 R/ Recipe Ambilah
4 S Signa Tandailah
5 ad Ad Sampai dengan
6 mf Misce fac Campur dan buatlah
7 iter Iter Di ulang
8 Kg BB Kilogram Berat badan Kilogram Berat
badan
9 lbr Lembar Lembar
10 Mcg Micogram Micogram
11 mg Miligram Miligram
12 ml Mili liter Mili liter
11 mg Miligram Miligram
12 g Gram Gram

C. Lain-lain

Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan untuk obat-obat dengan

pemakaian sebagai berikut :

xiii
 1. Diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping
2. Pembatasan indikasi
3. Terbatasnya untuk kasus-kasus tertentu
4. Diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis
5. Diperlukan perhatian terhadap sifat / cara kerja obat
6. Diperlukan cara atau perlakuan khusus
7. Diperlukan fasilitas tertentu

D. Daftar singkatan yang tidak boleh dipakai, terbagi atas:

NO. SINGKATAN ARTI KESALAHAN PENULISAN YANG

YANG INTERPRETASI BENAR
DILARANG
1 U Unit 0 atau 4 Unit
2 IU International unit IV atau IO International Unt
3 CC Centimete cubik Unit mL
4 𝜇g Microgram Mg Mcg
5 IJ Injeksi IV Injeksi
6 IN Intranasal Im atau Iv Intranasal
7 SC, SQ, Susq Subcutaneuos SL (Sub Lingual) Subcut atau subcutan
8 X.O mg X mg XO mg Jangan menuliskan angka
“0” dibelakang koma
desimal (mg)
9 .X. mg O.X mg X mg Harus menggunakan angka
“0” dibelakang koma
desimal (0,X mg)
10 MS Morfin Sulfat Magnesium Morfin sulfat
MSO4 Morfin Sulfat Sulfat
11 MgSO4 Magnesium Morfin sulfat Magnesium Sulfate
Sulfate
12 AZT Zidovudine Azatropine atau Zidovudine (Retrovir)
(Retrovir) Aztreduran

xiv
13 CPZ Compazine Chlorpromazin Camparazine
(Prochlorperazin)
14 HCT Hidrocortisone Hydrochlorothiazide Hidrocortison
15 OD, OS, OU Mata kanan, mata Telinga kanan, telinga Mata kanan, mata kiri, tiap
kiri, tiap mata kiri, tiap telinga mata
16 od Once daily / 1x Mata kanan Sekali sehari
sehari

xv