PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
NAMA : NOMOR :
UMUR : ALAMAT :
JENIS KELAMIN : TANGGAL :
HASIL :
KESIMPULAN :
DOKTER PEMERIKSAAN
(………………………………………………)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
Jl. Rantai Damai No. 69 D, TDM-Kupang
Telp (0380) 826774