LAMPIRAN

INSTRUMEN HASIL PANEL

ALAT PENILAIAN PENGENDALIAN INFEKSI PADA FASILITAS

HEMODIALISIS

Alat ini dimaksudkan untuk membantu penilaian program dan praktek pengendalian
infeksi di fasilitas dialisis. Dalam rangka menyelesaikan penilaian, observasi langsung
dari praktek pengendalian infeksi akan diperlukan. Untuk memudahkan penilaian,
departemen kesehatan didorong untuk berbagi alat ini dengan fasilitas sebelum
kunjungan.
Fasilitas dialisis dilaporkan NHSN melengkapi Survei Praktik Dialisis Rawat Jalan setiap
tahunnya. Tanggapan survei dapat diakses di NHSN atau fasilitas dapat diminta untuk
mencetak hasil survei NHSN sebelum kunjungan. Unsur-unsur yang disertakan pada
penilaian ini dimaksudkan untuk melengkapi survei NHSN. Untuk fasilitas yang tidak
dilaporkan kepada NHSN, pertimbangkan meminta fasilitas untuk menyelesaikan elemen
dari praktik survei.
Gambaran :
Bagian 1 Demografi Fasilitas
Bagian 2 Program Pengendalian Infeksi dan Infrastruktur
Bagian 3 Observasi Langsung Penggunaan Fasilitas
Bagian 4 Panduan Pengendalian Infeksi dan Sumber Lainnya

Domain pengendalian infeksi untuk penilaian

I. Infrastruktur dan Program Pengendalian Infeksi
II. Pelatihan, Kompetensi dan Audit Pengendalian Infeksi
III. Keamaan Tenaga Kesehatan
IV. Surveilans dan Pelaporan Penyakit
V. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk
VI. Alat Pelindung Diri
VII. Kebersihan Lingkungan
VIII. Penggunaan dan Pemrosesan Ulang Alat Dialisis (jika ada)
IX. Kebersihan Tangan
X. Kateter dan Peralatan Vaskuler lain
XI. Keamanan Injeksi

Bagian 1 Demografi Fasilitas

Nama Fasilitas(Hanya untuk Departemen

Kesehatan)

1
Nama Rumah Sakit NHSN (Hanya untuk
Departemen Kesehatan)

Tanggal Penilaian

Jenis Penilaian ☐ On-site ☐Lainnya(jelaskan):

Alasan Penilaian ☐Outbreak

☐ Masukan dari lembaga akreditasi atau
lembaga survei
☐ data NHSN

perjelas: ☐ BSI☐ Other NHSN data,

specify:

☐Alasan lain (jelaskan) :

Apakah fasilitas ini berafiliasi dengan ☐Ya (jelaskna): (untuk departemen

rumah sakit ? kesehatan saja)

☐Tidak

Jika ya, siapa yang menyediakan pegawai

untuk fasilitas ini ?

☐Staf Rumah Sakit

☐Kontrak dengan perusahaan dialisis

☐Lainnya (jelaskan):

Apakah fasilitas mengacu pada rantai ☐ Ya (jelaskan rantai berikut)

dialisis?
☐ DaVita

☐ Fresenius Medical Care

☐ Dialysis Clinic, Inc. (DCI)

☐Lainnya (jelaskan):

☐Tidak
Layanan apa saja yang ditawarkan di ☐ Adult in-center hemodialysis
fasilitas?
☐ Pediatric in-center hemodialysis

☐ Home hemodialysis

☐ Nocturnal hemodialysis

☐DialisisPeritoneal

☐Hemodialisis rawat jalan

Apakah sensus khas pasien? (Mencakup ☐ 1-25 ☐ 76-100 ☐>200

semua pasien dialisis yang dirawat oleh
fasilitas) ☐ 26-50 ☐ 101-150

☐ 51-75 ☐ 151-200

Bagian 2 Program dan Infrastruktur Pengendalian Infeksi

I. Infection Control Policies and Infrastructure

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Pelatihan apa yang o Certified in Infection

dibutuhkan untuk Control (CIC)
bertanggung jawab o Pelatihan lain dalam
terhadap pengendalian pengendalian infeksi
infeksi di fasilitas (perjelas)
kesehatan? o Tidak ada pelatihan
spesifik dalam
pengendalian infeksi
Pilih jawaban paling tepat o Tidak diterapkan (Tidak
ada yang bertanggung
jawab dalam
pengendalian infeksi)

2. Apakah fasilitas O Ya O Tidak

berpartisipasi dalam
ESRD Network
Healthcare-Associated
Infection (HAIs) Quality
 Improvement Activity
(QIA)?

3. Apakah fasilitas O Ya O Tidak

berpartisipasi dalam CDC
Dialysis BSI Prevention
Collaborative?

4. Dalam 2 tahun terakhir, O Ya (jelaskan)

apakah fasilitas
berpartisipasi dalam
program intensif lain yang
fokus pada pencegahan
HAIs? (contoh, clinical
trial, proyek peningkatan
O Tidak
kualitas perusahaan)

5. Apakah fasilitas kesehatan O Ya (jelaskan)

memiliki program deteksi
dini dan manajemen pada O Sistem berlaku di
staf yang memberikan (atau sebelum) titik
pelayanan kesehtan awal check-in
yang berpotensi terinfeksi O Sistem diterapkan
penyakit dari pasien? ketika pasien
datang untuk
perawatan dialisis

Catatan : Sistem termasuk riwayat O Tidak

perjalanan, menilai diare atau luka
terinfeksi, dan unsur-unsur yang
berkaitan dengan kebersihan
pernapasan/etika batuk.

6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan/prosedur untuk
menerapkan
Kewaspadaan Kontak saat
kontak dengan pasien
yang dicurigai MDROs?
Catatan : CDC tidak secara rutin
merekomendasikan menerapkan
kewaspadaan kontak dalam
multidrug organisme resisten
(MDROs) di klinik dialisis. Namun,
dalam keadaan tertentu (misalnya,
diketahui atau diduga transmisi
MDRO), Kewaspadaan Kontak
mungkin diperlukan.

O Ya O Tidak O Konfirmasi
Visual
7. Apakah fasilitas kesehatan
memberikan informasi/
media edukasi pada pasien
untuk berperan aktif dalam
pencegahan pengendalian
infeksi

Konfirmasi visual disarankan.

Visual confirmation suggested.
Pertimbangkan jika fasilitas
mendorong ini dengan cara lain.

8. Fasilitas kesehatan
memberikan informasi
yang terstandar kepada
semua pasien dengan
topik pencegahan infeksi :
i. Perawatan akses
vaskular
i. O Ya O Tidak
ii. Kebersihan tangan
ii. O Ya O Tidak
iii. Risiko yang
iii. O Ya O Tidak
berhubungan dengan
penggunaan kateter
iv. O Ya O Tidak
iv. Mengenali tanda-tanda
infeksi
v. Instruksi manajemen
akses ketika jauh dari v. O Ya O Tidak
unit dialisis
Fasilitas harus mampu menyediakan
contoh materi penyuluhan

9. Berapa jarak yang O <1 meter O Konfirmasi

memisahkan antara unit O Tertanam/termasuk Visual
dialisis dengan ruang komputer terminal
perawatan? O 1 – 2 meter
O ≥ 2 meter

Dibutuhkan observasi. Pilih 2 unit

yang berdekatan dan mewakili.
Mengukur jarak terdekat antara
mesin/kursi/benda di salah satu
stasiun dan berikutnya. Jika
komputer ditanamkan/bersama
jarak antarunit, jarak adalah nol

a) Jika terminal O Terminal komputer

komputer
tertanam/bersama, apa
kebijakan/protokol
untuk membersihkan
secara rutin komputer
terminal yang
tertanam?
Pilih jawaban paling tepat
dibersihkan setiap
selesai satu pasien
O Terminal komputer
dibersihkan setiap
selesai satu shift
O Terminal komputer
dibersihkan setiap
selesai satu hari
O Lainnya (jelaskan):
O N/A, fasilitas tidak
memiliki kebijakan/
protokol untuk
membersihkan secara
rutin

10. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

ruang isolasi yang dapat
digunakan untuk isolasi
selain Hepatitis B?
(yaitu tidak digunakan
untuk pasien Hepatitis B?
Konfirmasi visual disarankan

11. Apakah fasilitas O Ya O Tidak

menggunakan mesin
hemodialisis Waste
Handling Option (WHO)?

Catatan: Port WHO adalah port

mesin yang digunakan untuk limbah
perdana.

b) Jika ya, apakah O Ya O Tidak

fasilitas memiliki
kebijakan/protokol di O Tidak Berlaku (port
tempat untuk proses WHO tidak digunakan
disinfeksi port WHO? di fasilitas)

Jika Ya, pertimbangkan bagaimana

kebijakan dilaksanakan dan
ditegakkan

12. Apakah pernah terjadi O Ya O Tidak

insiden kecelakaan pasien
(misal terjadi perdarahan)
pada mesin HD di fasilitas
kesehatan

Catatan : Praktek ini tidak

disarankan karena dapat
mengakibatkan kehilangan darah
pasien dan kontaminasi darah pada
lingkungan

II. Pelatihan, Kompetensi dan Audit Pengendalian Infeksi

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Fasilitas menyediakan
pelatihan khusus kepada nakes
dalam kebijakan dan prosedur
pencegahan infeksi:
i. Saat penggunaan sebelum i. O Ya O Tidak
perawatan
ii. Berkala ii. O Ya O Tidak

Catatan: Termasuk mereka yang

dipekerjakan oleh lembaga luar dan
tersedia melalui kontrak atau secara
sukarela.

Jika Ya, fasilitas harus mampu

memberikan contoh pelatihan.

2. Apakah fasilitas kesehatan

melakukan penilaian
kompetensi terhadap kebijakan
dan prosedur pencegahan
infeksi secara spesifik i. O Ya O Tidak
mencatat/mendokumentasikan?
i. Saat penggunaan sebelum ii. O Ya O Tidak
perawatan
ii. Berkala

3. Apakah fasilitas melakukan O Ya (fasilitas dapat

audit secara rutin mengenai menunjukkan hasil
pengendalian infeksi dari para audit)
tenaga kesehatan? O Tidak

a. Jika ya, apakah fasilitas O Ya (fasilitas

menyediakan umpan balik menyediakan contoh
terkait kepatuhan tenaga umpan balik)
keehatan? O Tidak
O Tidak diterapkan
(tidak ada audit)
4. Apakah fasilitas secara rutin O Alat checklist
menggunakan alat yang sudah AHRQ/CMS
terstandar untuk mengedukasi O Alat CDC
staf dan/atau membantu O Alat perusahaan
penggunaannya? O Tidak ada alat
(Pilih semua yang digunakan), terstandar yang
harus mampu menunjukkan digunakan
alat yang digunakan
c) Jika alat CDC digunakan, O Video
tunjukkan penggunaan itu CDC:Pencegahan
BSIs pada
hemodialisis pasien
(Pilih semua yang digunakan) rawat jalan : Praktik
terbaik bagi staf
dialisis
O Pendekatan CDC
untuk pencegahan BSI
pada fasilitas dialisis
(yaitu Intervensi bagi
Pencegahan dialisis
BSI)
O CDC Hemodialysis
Central Venous
Catheter Scrub-the-
Hub Protocol

Alat audit dialisis CDC :

O Kebersihan tangan
O Sambungan dan
pemutusan kateter
O Perawatan kateter
O Arteriovenous fistula
& graft cannulation
and decannulation
O Persiapan dan
administrasi injeksi
 O Disinfeksi rutin pada
unit dialisis

Daftar Dialisis CDC :

O Sambungan dan
pemutusan kateter
O Perawatan kateter
O Arteriovenous fistula
& graft cannulation
and decannulation
O Persiapan dan
administrasi injeksi
O Disinfeksi rutin di unit
dialisis

O Lainnya (perjelas):
O N/A, tidak ada alat
CDC yang digunakan

III. Keamanan Tenaga Kesehatan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Apakah fasilitas mengevaluasi O Ya O

dan mengikuti pasca paparan, Tidak
termasuk meberikan profilaksis
yang tepat untuk tenaga kesehatan
tanpa mengeluarkan biaya?

2. Apakah fasilitas menelusuri O Ya O

keterpaparan nakes, serta Tidak
mengevaluasi setiap data dan
mengimplementasikan rencana
aksi yang tepat untuk mengurangi
insidensi setiap kejadian?
3. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O
vaksin hepatitis B untuk nakes Tidak
yang mungkin terpapar darah atau
cairan tubuh karena tugas
mereka?

4. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O

vaksin influenza bagi setiap Tidak
nakes?

5. Apakah fasilitas melakukan O Ya O

skrining dasar TB bagi setiap Tidak
nakes?

6. Apakah fasilitas kesehatan O Ya O

memiliki kebijakan kepada Tidak
seluruh karyawan untuk
memberikan laporan insidensi
penyakit dengan jaminan
karyawan tidak dihukum, tidak
dilakukan pengurangan gaji,
bonus atau kehilangan pekerjaan?

7. Apakah fasilitas mendidik nakes O Ya O

untuk segera melaporkan Tidak
insidensi penyakit atau cedera
terkait pekerjaan kepada
supervisor dan/atau HSE?

IV. Surveilans dan Pelaporan Penyakit

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Apakah seseorang dalam O Ya O Tidak

fasilitas mengetahui angka
BloodStream infection (BSI) O Tidak digunakan
atau BSI Standardized
Infection Ratio (SIR)?
a. Jika ya, apakah fasilitas O Ya O Tidak
membagi data angka kelajuan
dengan staf klinis yang ada di O Tidak digunakan
garis depan?

2. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

prosedur yang terduga
terinfeksi BSI untuk
dilakukan kultur darah
antimikrobia?

Jika ya, pertimbangkan bagaimana

kebijakan dilaksanakan dan ditegakkan

3. Apakah fasilitas membuat O Ya, pada setiap

skrining rutin pada pasien penerimaan dan
hemodialisis untuk antibodi setiap 6 bulan
hepatitis C pada waktu yang sesudahnya untuk
direkomendasikan? pasien yang rentan

O Tidak

4. Apakah fasilitas mengetahui O Ya, mengetahui apa

bagaimana cara melaporkan dan bagaiman
klaster infeksi, efek samping, cara
atau kasus baru hepatitis B/C melaporkan
dengan kesehatan
masyarakat? O Tidak

5. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

sistem komunikasi infeksi
atau kolonisasi dengan
organisme resisten multidrug
(MDRO) di tempat ke
fasilitas kesehatan lainnya
saat dirujuk?

V. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

Pada Area Non-Klinis

1. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

tandayang dipasang di pintu
masuk dengan instruksi
untuk pasien dengan gejala
infeksi pernapasan agar :
• menutup mulut / hidung
saat batuk atau bersin?
• Menggunakan dan
membuang tisu?
• Menunjukkan kebersihan
tangan setelah kontak
dengan sekret
pernapasan?

2. Apakah fasilitas O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

menyediakan cara bagi
pasien untuk menunjukkan
kebersihan tangan di dalam
atau deket dengan ruang
tunggu?

3. Apakah fasilitas O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

menyediakan ruang dan
mendorong orang dengan
gejala infeksi pernapasan
untuk duduk jauh dari orang
lain sejauh mungkin ?

4. Apakah fasilitas O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

menyediakan tisu dan
tempat sampah yang tidak
disentuh untuk membuang O Tidak diterapkan
tisu? (Tidak dalam
periode
peningkatan
Aplikasikan selama periode kenaikan infeksi
infeksi pernapasan di komunitas pernapasan)
5. Apakah fasilitas O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual
menyediakan masker wajah
pada saat pasien masuk
dengan gejala infeksi O Tidak diterapkan
pernapasan? (Tidak dalam
periode
Aplikasikan selama periode kenaikan
peningkatan
infeksi pernapasan di komunitas
infeksi
pernapasan)

Pada Area Klinis

6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

kemampuan untuk
membedakan pasien
simtomatis (kurang lebih 6
kaki) dari pasien lain selama
perawatan dialisis?

VI. Alat Pelindung Diri

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

d) Fasilitas
menyediakan
pelatihan tertentu
pada nakes untuk
memilih dan i. O Ya O Tidak
menggunakan APD :
i. Sebelum melakukan ii. O Ya O Tidak
perawatan
ii. Berkala

e) Apakah fasilitas O Ya O Tidak

memvalidasi
kemampuan nakes
dalam penggunaan
APD?
 f) Menyediakan O Konfirmasi Visual
kebutuhan untuk
kepatuhan
penggunaan APD
dan terletak dekat
dengan penggunaan :
i. Sarung tangan
ii. Baju kerja
iii. Pelindung mata i. O Ya O Tidak
iv. Masker wajah ii. O Ya O Tidak
iii. O Ya O Tidak
iv. O Ya O Tidak
Konfirmasi Visual
disarankan
O Tidak dipakai (alat
tidak membutuhkan
masker muka)
g) Apakah fasilitas O Ya
memiliki o Selesai shift
kebijakan/prosedur o Selesai setiap hari
bagi para staf untuk o lainnya (jelaskan):
mengganti/mencuci O Tidak
baju kerja?

catatan : pertanyaan ini

mengaplikasikan pasien pada
tempat perawatan secara umum,
bukan pasien pada ruang isolasi

VII. Kebersihan Lingkungan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan dan prosedur
tertulis untuk kebersihan dan
disinfektan secara rutin pada
lingkungan termasuk staf
 yang bertanggung jawab
dengan jelas?

Catatan : kebijakan dan prosedur

mengidentifikasi staf yang
bertanggungjawab pada kebersihan dan
disinfeksi termasuk dalam pemilihan dan
persiapan larutan disinfektan

2. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak

pelatihan spesifik kepada
orang yang bertanggung
jawab terhadap kebersihan
dan disinfeksi baik sebelum,
secara berkala maupun ketika
kebijakan/prosdur diganti ?

.catatan : jika kebersihan lingkungan

dilakukan oleh pegawai kontrak, maka
fasilitas harus memverifikasi bahwa
pelatihan disediakan oleh perusahan
jasa penyedia pegawai

3. Apakah fasilitas melakukan O Ya (fasilitas dapat

audit secara reguler (monitor menunjukkan
dan dokumentasi) kepatuhan hasil audit)
untuk melaksanakan prosedur
kebersihan dan disinfeksi? O Tidak

4. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan/prosedur untuk
tumpahan darah atau cairan
tubuh lainnya?

XI. Jika ya, apakah O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

disediakan kebutuhan
untuk membersihkan O Tidak tersedia
(fasilitas tidak
 tumpahan darah memiliki
(contoh, disinfektan kebijakan untuk
atau spill kit) ada dan dekontaminasi
dekat? tumpahan darah
atau cairan tubuh
lain)
Konfirmasi visual disarankan

5. Apakah fasilitas memiliki

kebijakan/prosedur untuk
pengosongan dan
pembersihan wadah sampah
yang dapat dipakai lagi secara
rutin (contoh, wadah bocor
sebagai bukti pembuangan
dializer dan pemipaan)? i. O Ya O Tidak
i. Pengosongan ii. O Ya O Tidak
ii. Pembersihan
6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak
kebijakan dan prosedur untuk
memastikan bahwa alat medis O Tidak dipakai
pakai ulang (seperti (tidak ada alat
termometer, stetoskop, alat medis pakai ulang
tensi ) itu bersih saat dipakai dalam fasilitas ini)
antarpasien?

7. Apakah fasilitas memiliki

kebijakan dan prosedur secara
rutin untuk membersihkan dan
disinfeksi beberapa item
berikut : i. O Ya OTidak
h) Dialysis Clamps
O Tidak dipakai
(alat tidak
memakai klem)
i) Monitor glukosa darah ii. O Ya OTidak

O Tidak dipakai
(tidak
 menggunakan
monitor gula
darah)
j) Konduktivitas dialisat/pH
meter
iii. O Ya OTidak

O Tidak dipakai
(alat tidak
menggunakan
konduktivitas
dialisat/pH meter

VIII. Penggunaan dan Pemrosesan Ulang Dializer

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

a. Apakah fasilitas O Ya (jelaskan):

menggunakan dializer o Dialyzers are
pakai ulang? reprocessed on-site
o Dialyzers are
reprocessed off-site
Catatan : jika fasilitas memproses
ulang dializer di tempat,
O Tidak, *jika tidak,
pertimbangkan observasi lewati kebersihan
pemrosesan ulang dializer tangan*

A. Jika Ya, lengkapi bagian ini. Pertanyaan nomor 2 dan 3 dipakai untuk semua
fasilitas yang menggunakan dializer pakai ulang- pengolahan dapat on dan offsite

b. Apakah fasilitas mencatat O Yes (fasilitas dapat O Konfirmasi Visual

pernyataan dan menyediakan
persetujuan untuk pasien informed consent)
yang berpartisipasi pada O Tidak
pemakaian ulang O Tidak diterapkan
dializer? (Fasilitas tidak
menggunakan dializer
pakai ulang)
Konfirmasi Visual disarankan
c. Apakah fasilitas memiliki O Yes
kebijakan dan prosedur O Tidak
untuk memastikan bahwa O Tidak diterapkan
dializer dibersihkan dan (Fasilitas tidak
di proses ulang secara menggunakan dializer
tepat serta dapat pakai ulang)
digunakan kembali?

Catatan : Jika pemrosesan ulang

dilakukan off-site, kebijakan dan
prosedur fasilitas untuk menilai
penangan dializer yang aman
sebelum pengolahan dan penilaian
proses disinfeksi setelah
pengolahan

B. Jika dijawab ya pada pertanyaan 1 dan dializer diproses on-site, lengkapi

bagian berikut. Pertanyaan 4-7 diaplikasikan untuk memfasilitasi bahwa
pengolahan ulang dializer on-site.*

d. Apakah fasilitas melatih O Ya

personil yang O Tidak
bertanggung jawab untuk O Tidak diterapkan
pengolahan ulang (Fasilitas tidak
dialyzers dengan seleksi menggunakan
dan penggunaan APD dializer pakai
yang tepat dan langkah ulangatau
pengolahan peralatan pengolahan off-site)
yang direkomendasikan?
e. Apakah fasilitas menguji k) Ya
kompetensi personil yang l) Tidak
bertanggungjawab dalam m) Tidak diterapkan
pengolahan dializer dan n) (Fasilitas tidak
dilakukan secara berkala? menggunakan
dializer pakai
ulangatau
pengolahan off-site)
o) Apakah fasilitas p) Ya
melakukan audit secara q) Tidak
reguler (monitor dan r) Tidak diterapkan
dokumen) tentang (Fasilitas tidak
kepatuhan untuk menggunakan
melakukan prosedur dializer pakai
pengolahan dan ulangatau
menyediakan umpan pengolahan off-site)
balik pada staf atas
kinerja yang dilakukan?
s) Apakah fasilitas O Ya
menunjukkan perawatan O Tidak
secara rutin untuk O Tidak diterapkan
pengolahan peralatan (jelaskan):
(contoh reprosesor O Menggunakan
otomatis) melalui metode manual
kualifikasi personel yang O Fasilitas tidak
berhubungan dengan menggunakan
instruksi perusahaan dializer pakai
ulangatau
pengolahan off-site
Pastikan laporan perawatan yang
tersedia

IX. Kebersihan Tangan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

t) Pemenuhan kebutuhan O Konfirmasi Visual

untuk kepatuhan
kebersihan tangan yang
direkomendasikan
tersedia dan dekat
dengan lokasi i. O Ya O Tidak
penggunaan ii. O Ya O Tidak
i. Gel sntiseptik alkohol iii. O Ya O Tidak
ii. Bak cuci tangan iv. O Ya O Tidak
iii. Sabun
iv. Handuk
Konfirmasi visual
disarankan

u) Apakah fasilitas O Ya (fasilitas dapat

menunjukkan observasi menunjukkan hasil
kegiatan kebersihan observasi)
tangan staf setiap bulan O Tidak
(atau lebih sering)?
a. Jika ya, apakah fasilitas O Ya (fasilitas
menyediakan umpan menyediakan contoh
balik atas kepatuhan umpan balik)
staf klinis? O Tidak
O Tidak diterapkan
(Tidak ada observasi)

X. Kateter dan Perawatan Vaskuler Lainnya

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan

Perbaikan

1. Apakah fasilitas memberikan O Ya (fasilitas dapat

pelatihan khusus untuk menyiapkan contoh
kateter/perawatan akses vaskular pelatihan)
dan teknik aseptik untuk staf yang O Tidak
menangani kateter dan/atau akses
pembuluh darah?
2. Apakah fasilitas menunjukkan O Ya (facilitas dapat
observasi kinerja staf terkait menunjukkan hasil
perawatan akses vaskuler dan observasi)
kateter untuk mengakses praktik O Tidak
setiap 3 bulanan (atau lebih
sering)?
a. Jika ya, apakah fasilitas O Ya (fasilitas dapat
menyediakan umpan balik atas menyediakan contoh
kepatuhan staf klinis? umpan balik)
O Tidak
 O Tidak diterapkan
(tidak ada observasi)

3. Fasilitas menunjukkan penilaian

kompetensi staf dalam perawatan
akses vaskuler dan kateter :
v) Saat penggunaan sebelum
perawatan i. O Ya O Tidak
w) Berkala
ii. O Ya O Tidak

4. Apakah fasilitas menggunakan O Ya O Tidak O Konfirmasi

larutan chlorhexidine berbasis Visual
alkohol ((>0.5%) sebagai
antiseptik kulit selama
penggantian kateter?

Konfirmasi visual disarankan

5. Apakah fasilitas menerapkan O Ya O Konfirmasi

salep antibiotik atau salep O Tidak (perjelas:) Visual
povidine-iodine pada saat o Tidak ada salep
mengeluarkan kateter selama yang digunakan,
diganti? tapi klorheksidin
digunakan
o Tidak salep dan
Konfirmasi visual disarankan chlorhexidine yang
digunakan
Catatan: CDC merekomendasikan
penggunaan salep povidone iodine atau
salep bacitracin/gramicidin/polimiksin B
(saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat).
Tiga salep antibiotik (bacitracin / neomycin
/polimiksin B) tersedia dan mungkin
memiliki manfaat yang sama. Salep
Mupirocin tidak dianjurkan karena khawatir
terhadap perkembangan resistensi
antimikroba

6. Apakah fasilitas menekan pusat O Ya O Konfirmasi

kateter dengan antiseptik yang O Tidak Visual
 tepat setelah tutup dipindah dan O Tidak diterapkan
sebelum kateter digunakan? (Fasilitas
menggunakan alat
konektor tanpa jarum)
Konfirmasi visual disarankan

a. Jika N/A (fasilitas menggunakan O Ya

alat konektor tanpa jarum), O Tidak
apakah fasilitas menekan pusat O Tidak diterapkan
kateter secara rutin ketika jarum (Fasilitas
konektor dipindah? menggunakan alat
konektor tanpa jarum)

XII.Keamanan Injeksi

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Memenuhi kebutuhan O Konfirmasi Visual

untuk kepatuhan
memberikan injeksi
yang aman dan tersedia
dekat dengan
penggunaan.

i. O Ya O Tidak
Konfirmasi visual ii. O Ya O Tidak
disarankan.

i. Wadah benda tajam

ii. Jarum/kanula dengan
fitur keselamatan
2. Apakah fasilitas O Ya O Tidak
memiliki
kebijakan/prosedur
untuk memastikan
bahwa wadah benda
tajam kosong dan/atau
diganti secara reguler
 dan kapan itu
dibutuhkan?

3. Apakah ada fasilitas O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

menggunakan ruang
bersih yang
memisahkan ruang
perawatan untuk
penyimpanan dan
persiapan injeksi
medis?

Konfirmasi visual
disarankan

a. Jika tidak, apakah ada O Ya O Tidak

ruang yang tersedia dan
dapat digunakan untuk
penyimpanan dan
persiapan injeksi?

4. Apakah fasilitas O Ya O Tidak

memiliki
kebijakan/prosedur
kebersihan saat injeksi
disiapkan secara rutin?

5. Apakah fasilitas O Ya O Konfirmasi Visual

menggunakan O Tidak (jelaskan):
pendorong saline? o Siraman
digambarkan dari tas
garam pasien
digunakan untuk
Konfirmasi Visual dialisis
disarankan o Siraman
digambarkan dari
garis dialisis pasien
o Siraman
digambarkan dari tas
 garam yang umum
digunakan pasien
o Lainnya (jelaskan):
 PENILAIAN HASIL INSTRUMEN

a. Bagian 1 Demografi Fasilitas

Bagian 1 Demografi Fasilitas

Penilaian Hasil Evaluasi

Nama Fasilitas (Hanya untuk Dapat dinilai

Departemen Kesehatan)

ID Organisasi Fasilitas NHSN Tidak dapat dinilai dapat

(Hanya untuk Departemen digunakan
Kesehatan)

Tanggal Penilaian Dapat dinilai

Jenis Penilaian ☐ On-site ☐ Lainnya Dapat dinilai

(jelaskan):

Alasan Penilaian ☐Outbreak Dapat dinilai

☐ Masukan dari lembaga
akreditasi atau lembaga
survei
☐ data NHSN

perjelas: ☐ BSI☐ Other NHSN

data, specify:

☐ Alasan lain (jelaskan) :

Penelitian

Apakah fasilitas ini berafiliasi ☐ Ya (jelaskna): (untuk Dapat dinilai

dengan rumah sakit ? departemen kesehatan saja)

☐ Tidak

Jika ya, siapa yang menyediakan

pegawai untuk fasilitas ini ?

☐ Staf Rumah Sakit

☐ Kontrak dengan perusahaan

dialisis

☐ Lainnya (jelaskan):
 Apakah fasilitas mengacu pada ☐ Ya (jelaskan rantai berikut) Dapat dinilai
rantai dialisis?
☐ DaVita

☐ Fresenius Medical
Care

☐ Dialysis Clinic, Inc.

(DCI)

☐ Lainnya (jelaskan) :

☐ Tidak

Layanan apa saja yang ditawarkan ☐ Adult in-center hemodialysis Dapat dinilai
di fasilitas?
☐Pediatric in-center
hemodialysis

☐ Home hemodialysis

☐ Nocturnal hemodialysis

☐ Dialisis Peritoneal

☐ Hemodialisis rawat jalan

Apakah sensus usiaterbanyak ☐ 1-25 ☐ 76-100 ☐>200 Dapat dinilai

pasien? (Mencakup semua pasien
dialisis yang dirawat oleh fasilitas) ☐ 26-50 ☐ 101-150

☐ 51-75 ☐ 151-200

b.Bagian II Program dan Infrastruktur Pengendalian Infeksi

Table 1. Bagian 1 Program dan Infrastruktur Pengendalian Infeksi

I. Infection Control Policies and Infrastructure

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Pelatihan apa yang dibutuhkan o Certified in Infection Dapat dinilai

untuk bertanggung jawab Control (CIC)
 terhadap pengendalian infeksi di o Pelatihan lain dalam
fasilitas kesehatan ? pengendalian infeksi
(perjelas)
o Tidak ada pelatihan
Pilih jawaban paling tepat spesifik dalam
pengendalian infeksi
o Tidak diterapkan
(Tidak ada yang
bertanggung jawab
dalam pengendalian
infeksi)

2. Apakah fasilitas kesehatan O Ya O Tidak Dapat dinilai dan

berpartisipasi dalam ESRD tidak dapat
Network Healthcare- digunakan
Associated Infection (HAIs)
Quality Improvement Activity
(QIA)?

3. Apakah fasilitas kesehatan O Ya O Tidak Dapat dinilai dan

berpartisipasi dalam CDC tidak dapat
Dialysis BSI Prevention digunakan
Collaborative?

4. Dalam 2 tahun terakhir, apakah O Ya (jelaskan) Dapat dinilai

fasilitas kesehatan berpartisipasi
dalam program intensif lain yang
fokus pada pencegahan HAI?
(contoh, clinical trial, proyek
peningkatan kualitas
perusahaan)
O Tidak

5. Apakah fasilitas kesehatan O Ya (jelaskan) Dapat dinilai

memiliki program deteksi dini
dan manajemen pada staf yang O Sistem berlaku
memberikan pelayanan kesehtan di (atau
awal yang berpotensi terinfeksi sebelum)
penyakit dari pasien? pendaftaran
O Sistem
Catatan : Sistem termasuk riwayat diterapkan
perjalanan, menilai diare atau luka ketika pasien
terinfeksi, dan unsur-unsur yang datang untuk
berkaitan dengan kebersihan perawatan
pernapasan/etika batuk. dialisis

O Tidak
6. Apakah fasilitas kesehatan O Ya O Tidak Dapat dinilai
memiliki kebijakan/prosedur
untuk menerapkan Kewaspadaan
Kontak saat kontak dengan yang
dicurigaii MDROs?

Catatan : CDC tidak secara rutin

merekomendasikan menerapkan
kewaspadaan kontak dalam multidrug
organisme resisten (MDROs) di klinik
dialisis. Namun, dalam keadaan
tertentu (misalnya, diketahui atau
diduga transmisi MDRO),
Kewaspadaan Kontak mungkin
diperlukan.

7. Apakah fasilitas kesehatan O Ya Konfirmasi Visual Dapat dinilai

memberikan informasi/ media
edukasi pada pasien untuk O Tidak
berperan aktif dalam
pencegahan pengendalian
infeksi

Konfirmasi visual disarankan. Visual

confirmation suggested.
Pertimbangkan jika fasilitas
mendorong ini dengan cara lain.

8. Fasilitas kesehatan menyediakan Dapat dinilai

pendidikan yang terstandar
kepada semua pasien dengan
topik pencegahan infeksi :
vi. Perawatan akses vaskular
vii. Kebersihan tangan
viii. Risiko yang
berhubungan dengan vi. O Ya O Tidak
penggunaan kateter vii. O Ya O Tidak
ix. Mengenali tanda-tanda viii. O Ya O Tidak
infeksi
x. Instruksi manajemen akses ix. O Ya O Tidak
ketika jauh dari unit dialisis

x. O Ya O Tidak
Fasilitas harus mampu menyediakan
contoh materi penyuluhan

9. Berapa jarak yang memisahkan O < 1 meter Konfirmasi Visual Dapat dinilai
antara unit dialisis dengan ruang O Tertanam/termas
perawatan? uk komputer
terminal
O 1 – 2 meter
Dibutuhkan observasi. Pilih 2 unit O ≥ 2 meter
yang berdekatan dan mewakili.
Mengukur jarak terdekat antara
mesin/kursi/benda di salah satu
stasiun dan berikutnya. Jika komputer
ditanamkan/bersama jarak antarunit,
jarak adalah nol

a. Jika terminal komputer O Terminal komputer Dapat dinilai

tertanam/bersama, apa
kebijakan/protokol untuk
membersihkan secara rutin
komputer terminal yang
tertanam?
Pilih jawaban paling tepat
dibersihkan setiap
selesai satu pasien
O Terminal komputer
dibersihkan setiap
selesai satu shift
O Terminal komputer
dibersihkan setiap
selesai satu hari
O Lainnya (jelaskan):
O N/A, fasilitas tidak
memiliki kebijakan/
protokol untuk
membersihkan secara
rutin

10. Apakah fasilitas memiliki ruang O Ya O Tidak Dapat dinilai

isolasi yang dapat digunakan
untuk isolasi selain Hepatitis B?
(yaitu tidak digunakan untuk
pasien Hepatitis B?

Konfirmasi visual disarankan

11. Apakah fasilitas menggunakan O Ya O Tidak Dapat dinilai

mesin hemodialisis Waste
Handling Option (WHO)?
Catatan : Port WHO adalah port
mesin yang digunakan untuk limbah
perdana.

a. Jika ya, apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Dapat dinilai

kebijakan/protokol di tempat
untuk proses disinfeksi port O Tidak Berlaku (port
WHO? WHO tidak
digunakan di
fasilitas)

Jika Ya, pertimbangkan bagaimana

kebijakan dilaksanakan dan
ditegakkan

12. Apakah pernah terjadi insiden O Ya O Tidak Dapat dinilai

kecelakaan pasien (misal terjadi
perdarahan) pada mesin HD di
fasilitas kesehatan

Catatan : Hal ini tidak disarankan

Table 2. Pelatihan, Kompetensi dan Audit Pengendalian Infeksi

II. Pelatihan, Kompetensi dan Audit Pengendalian Infeksi

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Fasilitas menyediakan Dapat dinilai

pelatihan khusus kepada
nakes dalam kebijakan dan
prosedur pencegahan
infeksi: iii. O Ya O Tidak
iii. Saat penggunaan sebelum
perawatan iv. O Ya O Tidak
iv. Berkala

Catatan: Termasuk mereka yang

dipekerjakan oleh lembaga luar
dan tersedia melalui kontrak atau
secara sukarela.
Jika Ya, fasilitas harus mampu
memberikan contoh pelatihan.

2. Apakah fasilitas kesehatan Dapat dinilai

melakukan penilaian
kompetensi terhadap kebijakan
dan prosedur pencegahan
infeksi secara spesifik
iii. O Ya O Tidak
mencatat/
mendokumentasikan?
iv. O Ya O Tidak
iii. Saat penggunaan sebelum
perawatan
iv. Berkala

3. Apakah fasilitas melakukan O Ya (fasilitas dapat Dapat dinilai

audit secara rutin mengenai menunjukkan hasil
pengendalian infeksi dari para audit)
tenaga kesehatan? O Tidak

b. Jika ya, apakah fasilitas O Ya (fasilitas Dapat dinilai

menyediakan umpan balik menyediakan contoh
terkait kepatuhan tenaga umpan balik)
keehatan? O Tidak
O Tidak diterapkan
(tidak ada audit)

4. Apakah fasilitas secara rutin O Alat checklist Dapat dinilai

menggunakan alat yang sudah AHRQ/CMS
terstandar untuk mengedukasi O Alat CDC
staf dan/atau membantu O Alat perusahaan
penggunaannya? O Tidak ada alat
(Pilih semua yang digunakan), terstandar yang
harus mampu menunjukkan alat digunakan
yang digunakan
a. Jika alat CDC digunakan, O Video CDC : Dapat dinilai
tunjukkan penggunaan itu Pencegahan BSIs pada
hemodialisis pasien
rawat jalan : Praktik
(Pilih semua yang digunakan) terbaik bagi staf
dialisis
O Pendekatan CDC
untuk pencegahan BSI
pada fasilitas dialisis
(yaitu Intervensi bagi
Pencegahan dialisis
BSI)
 O CDC Hemodialysis
Central Venous
Catheter Scrub-the-
Hub Protocol

Alat audit dialisis CDC :

O Kebersihan tangan
O Sambungan dan
pemutusan kateter
O Perawatan kateter
O Arteriovenous fistula
& graft cannulation
and decannulation
O Persiapan dan
administrasi injeksi
O Disinfeksi rutin pada
unit dialisis

Daftar Dialisis CDC :

O Sambungan dan
pemutusan kateter
O Perawatan kateter
O Arteriovenous fistula
& graft cannulation
and decannulation
O Persiapan dan
administrasi injeksi
O Disinfeksi rutin di unit
dialisis

O Lainnya (perjelas):
O N/A, tidak ada alat
CDC yang digunakan

Table 3. Keamanan Tenaga Kesehatan

III. Keamanan Tenaga Kesehatan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Apakah fasilitas mengevaluasi OYa O Tidak Dapat dinilai

dan mengikuti pasca paparan,
 termasuk meberikan
profilaksis yang tepat untuk
tenaga kesehatan tanpa
mengeluarkan biaya?

2. Apakah fasilitas menelusuri OYa O Tidak Dapat dinilai

keterpaparan nakes, serta
mengevaluasi setiap data dan
mengimplementasikan rencana
aksi yang tepat untuk
mengurangi insidensi setiap
kejadian?

3. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Dapat dinilai

vaksin hepatitis B untuk nakes Tidak
yang mungkin terpapar darah
atau cairan tubuh karena tugas
mereka?

4. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak Dapat dinilai

vaksin influenza bagi setiap
nakes?

5. Apakah fasilitas melakukan O Ya O Tidak Dapat dinilai

skrining dasar TB bagi setiap
nakes?

6. Apakah fasilitas kesehatan O Ya O Tidak Dapat dinilai

memiliki kebijakan kepada
seluruh karyawan untuk
memberikan laporan insidensi
penyakit dengan jaminan
karyawan tidak dihukum, tidak
dilakukan pengurangan gaji,
bonus atau kehilangan
pekerjaan?

7. Apakah fasilitas mendidik O Ya O Tidak Dapat dinilai

nakes untuk segera melaporkan
insidensi penyakit atau cedera
terkait pekerjaan kepada
supervisor dan/atau HSE
(Occupational Health)?
 Table 4. Keamanan Tenaga Kesehatan

IV. Surveilans dan Pelaporan Penyakit

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Apakah petugas kesehatan O Ya O Tidak Dapat dinilai

dalam fasilitas kesehatan
mengetahui angka O Tidak digunakan
BloodStream infection (BSI)
atau BSI Standardized
Infection Ratio (SIR)?

b. Jika ya, apakah fasilitas O Ya O Tidak Dapat dinilai

membagi data angka kelajuan
dengan staf klinis yang ada di O Tidak digunakan
garis depan?

2. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Dapat dinilai

prosedur yang terduga
terinfeksi BSI untuk dilakukan
kultur darah antimikrobia?

Jika ya, pertimbangkan bagaimana

kebijakan dilaksanakan dan
ditegakkan

3. Apakah fasilitas membuat O Ya, pada setiap Dapat dinilai

skrining rutin pada pasien penerimaan dan setiap
hemodialisis untuk antibodi 6 bulan sesudahnya
hepatitis C pada waktu yang untuk pasien yang
direkomendasikan? rentan

O Tidak

4. Apakah fasilitas mengetahui O Ya, mengetahui apa dan Dapat dinilai

bagaimana cara melaporkan bagaimana cara
klaster infeksi, efek samping, melaporkan
atau kasus baru hepatitis B/C
dengan kesehatan masyarakat? O Tidak

5. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Dapat dinilai

sistem komunikasi infeksi atau
kolonisasi dengan organisme
resisten multidrug (MDRO) di
tempat ke fasilitas kesehatan
lainnya saat dirujuk?
 Table 5. Kebersihan Pernapasan/ Etika Batuk

V. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

Pada Area Non-Klinis

1. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Konfirmasi Dapat dinilai

tandayang dipasang di pintu Visual
masuk dengan instruksi untuk
pasien dengan gejala infeksi
pernapasan agar :
• menutup mulut / hidung saat
batuk atau bersin?
• Menggunakan dan
membuang tisu?
• Menunjukkan kebersihan
tangan setelah kontak dengan
sekret pernapasan?

2. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak Konfirmasi Dapat dinilai

cara bagi pasien untuk Visual
menunjukkan kebersihan tangan
di dalam atau deket dengan
ruang tunggu?

3. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak Konfirmasi Dapat dinilai

ruang dan mendorong orang Visual
dengan gejala infeksi
pernapasan untuk duduk jauh
dari orang lain sejauh mungkin ?

4. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak Konfirmasi Dapat dinilai

tisu dan tempat sampah yang Visual
tidak disentuh untuk membuang
tisu?
OTidak diterapkan
(Tidak dalam periode
peningkatan infeksi
Aplikasikan selama periode pernapasan)
kenaikan infeksi pernapasan di
komunitas
5. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak Konfirmasi Dapat dinilai
masker wajah pada saat pasien Visual
masuk dengan gejala infeksi
pernapasan?
OTidak diterapkan
(Tidak dalam periode
Aplikasikan selama periode
peningkatan infeksi
kenaikan infeksi pernapasan di
pernapasan)
komunitas

Pada Area Klinis

6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Konfirmasi Dapat dinilai

kemampuan untuk Visual
membedakan pasien simtomatis
(kurang lebih 6 kaki) dari pasien
lain selama perawatan dialisis?

Table 6. Kebersihan Pernapasan/ Etika Batuk

VI. Alat Pelindung Diri

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Fasilitas menyediakan pelatihan Dapat dinilai

tertentu pada nakes untuk memilih
dan menggunakan APD :
iii. Sebelum melakukan perawatan
iv. Berkala iii. O Ya O Tidak

iv. O Ya O Tidak

2. Apakah fasilitas memvalidasi O Ya O Tidak Dapat dinilai

kemampuan nakes dalam
penggunaan APD?

3. Menyediakan kebutuhan untuk Konfirmasi Dapat dinilai

kepatuhan penggunaan APD dan Visual
terletak dekat dengan penggunaan :
v. Sarung tangan
vi. Baju kerja
vii. Pelindung mata
viii. Masker wajah
Konfirmasi Visual disarankan v. O Ya O Tidak
vi. O Ya O Tidak
vii. O Ya O Tidak
viii. O Ya O Tidak

O Tidak dipakai (alat

tidak membutuhkan
masker muka)

4. Apakah fasilitas memiliki O Ya Dapat dinilai

kebijakan/prosedur bagi para staf o Selesai shift
untuk mengganti/mencuci baju o Selesai setiap
kerja? hari
o lainnya
(jelaskan):
catatan : pertanyaan ini mengaplikasikan O Tidak
pasien pada tempat perawatan secara
umum, bukan pasien pada ruang isolasi

Table 7. Kebersihan Lingkungan

VII. Kebersihan Lingkungan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Dapat dinilai

kebijakan dan prosedur tertulis
untuk kebersihan dan disinfektan
secara rutin pada lingkungan
termasuk staf yang bertanggung
jawab dengan jelas?

Catatan : kebijakan dan prosedur

mengidentifikasi staf yang
bertanggungjawab pada kebersihan dan
disinfeksi termasuk dalam pemilihan dan
persiapan larutan disinfektan

2. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak Dapat dinilai

pelatihan spesifik kepada orang
yang bertanggung jawab terhadap
kebersihan dan disinfeksi baik
 sebelum, secara berkala maupun
ketika kebijakan/prosdur diganti
?

.catatan : jika kebersihan lingkungan

dilakukan oleh pegawai kontrak, maka
fasilitas harus memverifikasi bahwa
pelatihan disediakan oleh perusahan jasa
penyedia pegawai

3. Apakah fasilitas melakukan audit O Ya (fasilitas dapat Dapat dinilai

secara reguler (monitor dan menunjukkan
dokumentasi) kepatuhan untuk hasil audit)
melaksanakan prosedur
kebersihan dan disinfeksi? O Tidak

4. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Dapat dinilai

kebijakan/prosedur untuk
tumpahan darah atau cairan tubuh
lainnya?

a. Jika ya, apakah disediakan kebutuhan O Ya O Tidak Konfirmasi Dapat dinilai

untuk membersihkan tumpahan darah Visual
(contoh, disinfektan atau spill kit) ada O Tidak tersedia
dan dekat? (fasilitas tidak
memiliki
kebijakan untuk
Konfirmasi visual disarankan dekontaminasi
tumpahan darah
atau cairan
tubuh lain)

5. Apakah fasilitas memiliki Dapat dinilai

kebijakan/prosedur untuk
pengosongan dan pembersihan
wadah sampah yang dapat
dipakai lagi secara rutin (contoh,
wadah bocor sebagai bukti
pembuangan dializer dan
pemipaan)?
iii. Pengosongan
iv. Pembersihan

iii. O Ya O
Tidak
 iv. O Ya O
Tidak

6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Dapat dinilai

kebijakan dan prosedur untuk
memastikan bahwa alat medis O Tidak dipakai
pakai ulang (seperti termometer, (tidak ada alat
stetoskop, alat tensi ) itu bersih medis pakai
saat dipakai antarpasien? ulang dalam
fasilitas ini)

7.Apakah fasilitas memiliki Dapat dinilai

kebijakan dan prosedur secara
rutin untuk membersihkan dan
disinfeksi beberapa item berikut :
O Dialysis Clamps

O Monitor glukosa darah

a. O Ya OTidak

O Tidak dipakai
(alat tidak
memakai
klem)

O Konduktivitas dialisat/pH meter b. O Ya OTidak

O Tidak dipakai
(tidak
menggunakan
monitor gula
darah)

c. O Ya OTidak

O Tidak dipakai
(alat tidak
menggunakan
konduktivitas
dialisat/pH
meter
 Table 8. Penggunaan dan Pemrosesan Ulang Dializer

VIII. Penggunaan dan Pemrosesan Ulang Dializer

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Apakah fasilitas menggunakan O Ya (jelaskan): Dapat dinilai

dializer pakai ulang? o Dialyzers are
reprocessed on-site
o Dialyzers are
Catatan : jika fasilitas memproses reprocessed off-site
ulang dializer di tempat, O Tidak, *jika tidak,
pertimbangkan observasi lewati kebersihan
pemrosesan ulang dializer tangan*

A. Jika Ya, lengkapi bagian ini. Pertanyaan nomor 2 dan 3 dipakai untuk semua
fasilitas yang menggunakan dializer pakai ulang- pengolahan dapat on dan
offsite

2. Apakah fasilitas mencatat O Yes (fasilitas dapat Konfirmasi Dapat dinilai

pernyataan dan persetujuan menyediakan informed Visual
untuk pasien yang consent)
berpartisipasi pada pemakaian O Tidak
ulang dializer? O Tidak diterapkan
(Fasilitas tidak
menggunakan dializer
pakai ulang)
Konfirmasi Visual disarankan

3. Apakah fasilitas memiliki O Yes Dapat dinilai

kebijakan dan prosedur untuk O Tidak
memastikan bahwa dializer O Tidak diterapkan
dibersihkan dan di proses (Fasilitas tidak
ulang secara tepat serta dapat menggunakan dializer
digunakan kembali? pakai ulang)

Catatan : Jika pemrosesan ulang

dilakukan off-site, kebijakan dan
prosedur fasilitas untuk menilai
penangan dializer yang aman
sebelum pengolahan dan
penilaian proses disinfeksi setelah
pengolahan
B. Jika dijawab ya pada pertanyaan 1 dan dializer diproses on-site, lengkapi
bagian berikut. Pertanyaan 4-7 diaplikasikan untuk memfasilitasi bahwa
pengolahan ulang dializer on-site.*

4. Apakah fasilitas melatih O Ya Dapat dinilai

personil yang bertanggung O Tidak
jawab untuk pengolahan ulang O Tidak diterapkan
dialyzers dengan seleksi dan (Fasilitas tidak
penggunaan APD yang tepat menggunakan dializer
dan langkah pengolahan pakai ulangatau
peralatan yang pengolahan off-site)
direkomendasikan?
5. Apakah fasilitas menguji O Ya Dapat dinilai
kompetensi personil yang O Tidak
bertanggungjawab dalam O Tidak diterapkan
pengolahan dializer danO (Fasilitas tidak
dilakukan secara berkala? menggunakan dializer
pakai ulangatau
pengolahan off-site)

6. Apakah fasilitas melakukan O Ya Dapat dinilai

audit secara reguler (monitor O Tidak
dan dokumen) tentang O Tidak diterapkan
kepatuhan untuk melakukan (Fasilitas tidak
prosedur pengolahan dan menggunakan dializer
menyediakan umpan balik pakai ulangatau
pada staf atas kinerja yang pengolahan off-site)
dilakukan?
7. Apakah fasilitas menunjukkan O Ya Dapat dinilai
perawatan secara rutin untuk O Tidak
pengolahan peralatan (contoh O Tidak diterapkan
reprosesor otomatis) melalui (jelaskan):
kualifikasi personel yang O Menggunakan
berhubungan dengan instruksi metode manual
perusahaan O Fasilitas tidak
menggunakan
dializer pakai
Pastikan laporan perawatan yang ulangatau
tersedia pengolahan off-site

Table 9. Kebersihan Tangan

IX. Kebersihan Tangan

 Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi
Perbaikan

1. Pemenuhan kebutuhan untuk Konfirmasi Dapat dinilai

kepatuhan kebersihan tangan Visual
yang direkomendasikan tersedia
dan dekat dengan lokasi
penggunaan
v. Gel antiseptik alkohol
vi. Bak cuci tangan
v. O Ya O Tidak
vii. Sabun
vi. O Ya O Tidak
viii. Handuk
vii. O Ya O Tidak
viii. O Ya O Tidak
Konfirmasi visual disarankan

2. Apakah fasilitas menunjukkan O Ya (fasilitas dapat Dapat dinilai

observasi kegiatan kebersihan menunjukkan hasil
tangan staf setiap bulan (atau observasi)
lebih sering)? O Tidak

b. Jika ya, apakah fasilitas O Ya (fasilitas Dapat dinilai

menyediakan umpan balik atas menyediakan contoh
kepatuhan staf klinis? umpan balik)
O Tidak
O Tidak diterapkan (Tidak
ada observasi)

Table 10. Kateter dan Perawatan Vaskuler Lainnya

X. Kateter dan Perawatan Vaskuler Lainnya

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil

Perbaikan Evaluasi

1. Apakah fasilitas memberikan O Ya (fasilitas dapat Dapat

pelatihan khusus untuk menyiapkan contoh dinilai
kateter/perawatan akses vaskular dan pelatihan)
teknik aseptik untuk staf yang O Tidak
menangani kateter dan/atau akses
pembuluh darah?
2. Apakah fasilitas menunjukkan O Ya (facilitas dapat Dapat
observasi kinerja staf terkait menunjukkan hasil dinilai
perawatan akses vaskuler dan kateter observasi)
untuk mengakses praktik setiap 3 O Tidak
bulanan (atau lebih sering)?
 b. Jika ya, apakah fasilitas menyediakan O Ya (fasilitas dapat Dapat
umpan balik atas kepatuhan staf menyediakan contoh dinilai
klinis? umpan balik)
O Tidak
O Tidak diterapkan (tidak
ada observasi)

3. Fasilitas menunjukkan penilaian Dapat

kompetensi staf dalam perawatan dinilai
akses vaskuler dan kateter :
i. Saat penggunaan sebelum
perawatan
iii. O Ya O Tidak
ii. Berkala

iv. O Ya O Tidak

4. Apakah fasilitas menggunakan larutan O Ya O Tidak ODapat

K
chlorhexidine berbasis alkohol dinilai
o
((>0.5%) sebagai antiseptik kulit n
selama penggantian kateter? f
i
Konfirmasi visual disarankan r
m
a
s
i
V
i
s
u
a
l

5. Apakah fasilitas menerapkan salep O Ya ODapat

K
antibiotik atau salep povidine-iodine O Tidak (perjelas:) dinilai
o
pada saat mengeluarkan kateter selama o Tidak ada salep n
diganti? yang digunakan, tapi f
klorheksidin i
digunakan r
o Tidak salep dan m
Konfirmasi visual disarankan
chlorhexidine yang a
Catatan: CDC merekomendasikan digunakan s
penggunaan salep povidone iodine atau i
salep bacitracin/gramicidin/polimiksin B V
(saat ini tidak tersedia di Amerika i
Serikat). Tiga salep antibiotik (bacitracin s
/ neomycin /polimiksin B) tersedia dan u
 mungkin memiliki manfaat yang sama. a
Salep Mupirocin tidak dianjurkan karena l
khawatir terhadap perkembangan
resistensi antimikroba

6. Apakah fasilitas menekan pusat O Ya ODapat

K
kateter dengan antiseptik yang tepat O Tidak dinilai
o
setelah tutup dipindah dan sebelum O Tidak diterapkan n
kateter digunakan? (Fasilitas f
menggunakan alat i
konektor tanpa jarum) r
Konfirmasi visual disarankan m
a
s
i
V
i
s
u
a
l

b. Jika N/A (fasilitas menggunakan alat O Ya Dapat

konektor tanpa jarum), apakah O Tidak dinilai
fasilitas menekan pusat kateter secara O Tidak diterapkan
rutin ketika jarum konektor dipindah? (Fasilitas
menggunakan alat
konektor tanpa jarum)

Table 11. Keamanan Injeksi

XI. Keamanan Injeksi

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Hasil Evaluasi

Perbaikan

1. Memenuhi kebutuhan untuk Konfirmasi Dapat dinilai

kepatuhan memberikan injeksi yang Visual
aman dan tersedia dekat dengan
penggunaan.

Konfirmasi visual disarankan.

ii. Wadah benda tajam

iii. Jarum/kanula dengan fitur keselamatan
 OYa
OTidak

O Ya

O Tidak

2. Apakah fasilitas memiliki O Ya Dapat dinilai

kebijakan/prosedur untuk memastikan
bahwa wadah benda tajam kosong O Tidak
dan/atau diganti secara reguler dan kapan
itu dibutuhkan?

3. Apakah ada fasilitas menggunakan ruang O Ya Konfirmasi Dapat dinilai

bersih yang memisahkan ruang Visual
perawatan untuk penyimpanan dan O Tidak
persiapan injeksi medis?

Konfirmasi visual disarankan

b. Jika tidak, apakah ada ruang yang tersedia O Ya O Tidak Dapat dinilai
dan dapat digunakan untuk penyimpanan
dan persiapan injeksi?

4. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak Dapat dinilai

kebijakan/prosedur kebersihan saat
injeksi disiapkan secara rutin?

5. Apakah fasilitas menggunakan O Ya Konfirmasi Dapat dinilai

pendorong saline? O Tidak (jelaskan): Visual
o Siraman
digambarkan
dari tas garam
Konfirmasi Visual disarankan pasien
digunakan
untuk dialisis
o Siraman
digambarkan
dari garis
dialisis pasien
o Siraman
digambarkan
dari tas garam
yang umum
digunakan
pasien
 o Lainnya
(jelaskan):

INSTRUMEN HASIL PENILAIAN

ALAT PENILAIAN PENGENDALIAN INFEKSI PADA FASILITAS HEMODIALISIS

Alat ini dimaksudkan untuk membantu penilaian program dan praktek pengendalian infeksi di fasilitas
dialisis. Dalam rangka menyelesaikan penilaian, observasi langsung dari praktek pengendalian infeksi akan
diperlukan. Untuk memudahkan penilaian, departemen kesehatan didorong untuk berbagi alat ini dengan
fasilitas sebelum kunjungan.
Fasilitas dialisis dilaporkan NHSN melengkapi Survei Praktik Dialisis Rawat Jalan setiap tahunnya.
Tanggapan survei dapat diakses di NHSN atau fasilitas dapat diminta untuk mencetak hasil survei NHSN
sebelum kunjungan. Unsur-unsur yang disertakan pada penilaian ini dimaksudkan untuk melengkapi survei
NHSN. Untuk fasilitas yang tidak dilaporkan kepada NHSN, pertimbangkan meminta fasilitas untuk
menyelesaikan elemen dari praktik survei.
Gambaran :
Bagian 1 Demografi Fasilitas
Bagian 2 Program Pengendalian Infeksi dan Infrastruktur
Bagian 3 Observasi Langsung Penggunaan Fasilitas
Bagian 4 Panduan Pengendalian Infeksi dan Sumber Lainnya

Domain pengendalian infeksi untuk penilaian

XIII. Infrastruktur dan Program Pengendalian Infeksi
XIV. Pelatihan, Kompetensi dan Audit Pengendalian Infeksi
XV. Keamaan Tenaga Kesehatan
XVI. Surveilans dan Pelaporan Penyakit
XVII. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk
XVIII. Alat Pelindung Diri
XIX. Kebersihan Lingkungan
XX. Penggunaan dan Pemrosesan Ulang Alat Dialisis (jika ada)
XXI. Kebersihan Tangan
XXII. Kateter dan Peralatan Vaskuler lain
XXIII. Keamanan Injeksi

Bagian 1 Demografi Fasilitas

Nama Fasilitas Unit Hemodialisa

Nama Ruma Sakit RS PKU Muhammadiyah Gamping

Tanggal Penilaian 19 Juli2016 - 29 Oktober 2016

Jenis Penilaian ☐ On-site ☐Lainnya (jelaskan):

Alasan Penilaian ☐Outbreak

☐ Masukan dari lembaga akreditasi atau lembaga
survei
 ☐ data NHSN

perjelas: ☐ BSI☐ Other NHSN data, specify:

☐Alasan lain (jelaskan) : Penelitian

Apakah fasilitas ini berafiliasi dengan rumah sakit ☐Ya (jelaskna): (untuk departemen kesehatan
? saja)

☐Tidak

Jika ya, siapa yang menyediakan pegawai untuk

fasilitas ini ?

☐Staf Rumah Sakit

☐Kontrak dengan perusahaan dialisis

☐Lainnya (jelaskan):

Apakah fasilitas mengacu pada rantai dialisis? ☐ Ya (jelaskan rantai berikut)

☐ DaVita

☐ Fresenius Medical Care

☐ Dialysis Clinic, Inc. (DCI)

☐Lainnya (jelaskan):

☐Tidak

Layanan apa saja yang ditawarkan di fasilitas? ☐ Adult in-center hemodialysis

☐ Pediatric in-center hemodialysis

☐ Home hemodialysis

☐ Nocturnal hemodialysis

☐DialisisPeritoneal

☐Hemodialisis rawat jalan

Apakah sensus khas pasien? (Mencakup semua ☐ 1-25 ☐ 76-100 ☐>200

pasien dialisis yang dirawat oleh fasilitas)
☐ 26-50 ☐ 101-150
 ☐ 51-75 ☐ 151-200

Bagian 2 Program dan Infrastruktur Pengendalian Infeksi

II. Infection Control Policies and Infrastructure

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Pelatihan apa yang dibutuhkan o Certified in Infection Pelatihan PPI dari rumah sakit
untuk bertanggung jawab Control (CIC)
terhadap pengendalian infeksi o Pelatihan lain dalam
di fasilitas ? pengendalian infeksi
(perjelas)
o Tidak ada pelatihan spesifik
Pilih jawaban paling tepat dalam pengendalian infeksi
o Tidak diterapkan (Tidak ada
yang bertanggung jawab
dalam pengendalian infeksi)

2. Apakah fasilitas berpartisipasi O Ya O Tidak NA

dalam ESRD Network
Healthcare-Associated
Infection (HAI) Quality
Improvement Activity (QIA)?

3. Apakah fasilitas berpartisipasi O Ya O Tidak NA

dalam CDC Dialysis BSI
Prevention Collaborative?

4. Dalam 2 tahun terakhir, apakah O Ya (jelaskan)

fasilitas berpartisipasi dalam
program intensif lain yang
fokus pada pencegahan HAI?
(contoh, clinical trial, proyek
peningkatan kualitas
perusahaan)
O Tidak

5. Apakah fasilitas memiliki O Ya (jelaskan)

sistem deteksi dini dan
manajemen orang berpotensi O Sistem berlaku di
infeksi sejak awal bertemu (atau sebelum) titik
pasien? check-in
O Sistem diterapkan
ketika pasien datang
untuk perawatan
Catatan : Sistem termasuk riwayat dialisis
perjalanan, menilai diare atau luka
terinfeksi, dan unsur-unsur yang O Tidak
berkaitan dengan kebersihan
pernapasan/etika batuk.

6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan/protokol untuk
menerapkan Kewaspadaan
Kontak saat kontak dengan
yang dicurigaii MDROs?

Catatan : CDC tidak secara rutin

merekomendasikan menerapkan
kewaspadaan kontak dalam
multidrug organisme resisten
(MDROs) di klinik dialisis. Namun,
dalam keadaan tertentu (misalnya,
diketahui atau diduga transmisi
MDRO), Kewaspadaan Kontak
mungkin diperlukan.

7. Apakah ada tanda yang O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

dipasang di fasilitas yang
mendorong pasien untuk Poster etika batuk, poster cuci
mengambil peran aktif dalam tangan
mengungkapkan keprihatinan
mereka tentang praktik
pengendalian infeksi?

Konfirmasi visual disarankan.

Visual confirmation suggested.
Pertimbangkan jika fasilitas
mendorong ini dengan cara lain.

8. Fasilitas menyediakan
pendidikan yang terstandar
kepada semua pasien dengan
topik pencegahan infeksi :
xi. Perawatan akses vaskular
xii. Kebersihan tangan
xiii. Risiko yang
berhubungan dengan xi. O Ya O Tidak
penggunaan kateter xii. O Ya O Tidak
xiv. Mengenali tanda- xiii. O Ya O Tidak
tanda infeksi
 xv. Instruksi manajemen akses xiv. O Ya O Tidak
ketika jauh dari unit dialisis

xv. O Ya O Tidak
Fasilitas harus mampu menyediakan
contoh materi penyuluhan

9. Berapa jarak yang memisahkan O <1 meter O Konfirmasi Visual

antara unit dialisis dengan O Tertanam/termasuk
ruang perawatan? komputer terminal
O 1 – 2 meter
O ≥ 2 meter
Dibutuhkan observasi. Pilih 2 unit
yang berdekatan dan mewakili.
Mengukur jarak terdekat antara
mesin/kursi/benda di salah satu
stasiun dan berikutnya. Jika
komputer ditanamkan/bersama jarak
antarunit, jarak adalah nol

b. Jika terminal komputer O Terminal komputer

tertanam/bersama, apa
kebijakan/protokol untuk
membersihkan secara rutin
komputer terminal yang
tertanam?
Pilih jawaban paling tepat
dibersihkan setiap selesai
satu pasien
O Terminal komputer
dibersihkan setiap selesai
satu shift
O Terminal komputer
dibersihkan setiap selesai
satu hari
O Lainnya (jelaskan):
O N/A, fasilitas tidak
memiliki kebijakan/
protokol untuk
membersihkan secara rutin

10. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

ruang isolasi yang dapat
digunakan untuk isolasi selain
Hepatitis B?
(yaitu tidak digunakan untuk
pasien Hepatitis B?

Konfirmasi visual disarankan

 11. Apakah fasilitas menggunakan O Ya O Tidak
mesin hemodialisis Waste
Handling Option (WHO)?

Catatan: Port WHO adalah port

mesin yang digunakan untuk limbah
perdana.

b. Jika ya, apakah fasilitas O Ya O Tidak

memiliki kebijakan/protokol di
tempat untuk proses disinfeksi O Tidak Berlaku (port WHO
port WHO? tidak digunakan di fasilitas)

Jika Ya, pertimbangkan bagaimana

kebijakan dilaksanakan dan
ditegakkan

12. Apakah pasien di fasilitas ada O Ya O Tidak

yang pernah "berdarah ke
mesin" (yaitu, tempat darah
diperbolehkan untuk mencapai
atau hampir mencapai wadah
limbah utama atau port WHO)?

Catatan : Praktek ini tidak

disarankan karena dapat
mengakibatkan kehilangan darah
pasien dan kontaminasi darah pada
lingkungan

II. Pelatihan, Kompetensi dan Audit Pengendalian Infeksi

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Fasilitas menyediakan
pelatihan khusus kepada
nakes dalam kebijakan dan
prosedur pencegahan
infeksi: v. O Ya O Tidak
i. Saat penggunaan
sebelum perawatan vi. O Ya O Tidak
ii. Berkala
Catatan: Termasuk mereka yang
dipekerjakan oleh lembaga luar
dan tersedia melalui kontrak atau
secara sukarela.

Jika Ya, fasilitas harus mampu

memberikan contoh pelatihan.

2. Fasilitas membantu dan

mencatat kompetensi
kebijakan dan prosedur
pencegahan infeksi secara
spesifik:
i. Saat penggunaan
sebelum perawatan
ii. Berkala
v. O Ya O Tidak

vi. O Ya O Tidak

3. Apakah fasilitas melakukan O Ya (fasilitas dapat

audit secara rutin mengenai
pengendalian infeksi dari para
tenaga kesehatan?
c. Jika ya, apakah fasilitas
menyediakan umpan balik
terkait kepatuhan tenaga
keehatan?
menunjukkan hasil audit)
O Tidak
O Ya (fasilitas menyediakan
contoh umpan balik)
O Tidak
O Tidak diterapkan (tidak ada
audit)

4. Apakah fasilitas secara rutin O Alat checklist AHRQ/CMS

menggunakan alat yang sudah
terstandar untuk mengedukasi
staf dan/atau membantu
penggunaannya?
(Pilih semua yang digunakan),
harus mampu menunjukkan
alat yang digunakan
b. Jika alat CDC digunakan,
tunjukkan penggunaan itu
(Pilih semua yang digunakan)
O Alat CDC
O Alat perusahaan
O Tidak ada alat terstandar
yang digunakan
O Video CDC:Pencegahan
BSIs pada hemodialisis
pasien rawat jalan : Praktik
terbaik bagi staf dialisis
 O Pendekatan CDC untuk
pencegahan BSI pada
fasilitas dialisis (yaitu
Intervensi bagi Pencegahan
dialisis BSI)
O CDC Hemodialysis Central
Venous Catheter Scrub-the-
Hub Protocol

Alat audit dialisis CDC :

O Kebersihan tangan
O Sambungan dan pemutusan
kateter
O Perawatan kateter
O Arteriovenous fistula & graft
cannulation and
decannulation
O Persiapan dan administrasi
injeksi
O Disinfeksi rutin pada unit
dialisis

Daftar Dialisis CDC :

O Sambungan dan pemutusan

kateter
O Perawatan kateter
O Arteriovenous fistula & graft
cannulation and
decannulation
O Persiapan dan administrasi
injeksi
O Disinfeksi rutin di unit
dialisis

O Lainnya (perjelas):
O N/A, tidak ada alat CDC
yang digunakan

III. Keamanan Tenaga Kesehatan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Apakah fasilitas menyediakan evaluasi O Ya O Tidak
dan mengikuti pasca terpapar, termasuk
profilaksis yang tepat untuk tenaga
kesehatan tanpa mengeluarkan biaya?

2. Apakah fasilitas menelusuri O Ya O Tidak

keterpaparan nakes, serta mengevaluasi
setiap data dan mengimplementasikan
rencana aksi yang tepat untuk
mengurangi insidensi setiap kejadian?

3. Apakah fasilitas menyediakan vaksin O Ya O Tidak

hepatitis B untuk nakes yang mungkin
terpapar darah atau cairan tubuh karena
tugas mereka?

4. Apakah fasilitas menyediakan vaksin O Ya O Tidak

influenza bagi setiap nakes?

5. Apakah fasilitas melakukan skrining O Ya O Tidak

dasar TB bagi setiap nakes?

6. Apakah fasilitas memiliki kebijakan O Ya O Tidak

pengecualian kerja yang mendorong
laporan penyakit dan tidak dihukum
dengan pengurangan gaji, bonus atau
kehilangan pekerjaan?

7. Apakah fasilitas mendidik nakes untuk O Ya O Tidak

segera melaporkan penyakit atau cedera
terkait pekerjaan kepada supervisor
dan/atau HSE?

IV. Surveilans dan Pelaporan Penyakit

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

6. Apakah seseorang dalam fasilitas O Ya O Tidak

mengetahui angka BloodStream
infection (BSI) atau BSI O Tidak digunakan
Standardized Infection Ratio
(SIR)?
c. Jika ya, apakah fasilitas membagi O Ya O Tidak
data angka kelajuan dengan staf
klinis yang ada di garis depan? O Tidak digunakan

7. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan yang mengatur
pengumpulan kultur darah sebelum
administrasi antimikrobia pada saat
diduga BSI?

Jika ya, pertimbangkan bagaimana

kebijakan dilaksanakan dan ditegakkan

8. Apakah fasilitas membuat skrining O Ya, pada setiap

rutin pada pasien hemodialisis penerimaan dan setiap
untuk antibodi hepatitis C pada 6 bulan sesudahnya
interval yang direkomendasikan? untuk pasien yang
rentan

O Tidak

9. Apakah fasilitas mengetahui O Ya, mengetahui apa dan

bagaimana melaporkan klaster bagaiman cara
infeksi, efek samping, atau kasus melaporkan
baru hepatitis B/C dengan
kesehatan masyarakat? O Tidak

10. Apakah fasilitas memiliki sistem O Ya O Tidak

untuk berkomunikasi infeksi atau
kolonisasi dengan organisme
resisten multidrug (MDRO) di
tempat ke fasilitas kesehatan
lainnya saat dirujuk?

V. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

Pada Area Non-Klinis

1. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

tandayang dipasang di pintu
masuk dengan instruksi untuk
pasien dengan gejala infeksi
pernapasan agar :
 • menutup mulut / hidung saat
batuk atau bersin?
• Menggunakan dan membuang
tisu?
• Menunjukkan kebersihan
tangan setelah kontak dengan
sekret pernapasan?

2. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

cara bagi pasien untuk
menunjukkan kebersihan tangan
di dalam atau deket dengan ruang
tunggu?

3. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

ruang dan mendorong orang
dengan gejala infeksi pernapasan
untuk duduk jauh dari orang lain
sejauh mungkin ?

4. Apakah fasilitas menyediakan tisu O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

dan tempat sampah yang tidak
disentuh untuk membuang tisu?

O Tidak diterapkan
(Tidak dalam periode
Aplikasikan selama periode kenaikan peningkatan infeksi
infeksi pernapasan di komunitas pernapasan)

5. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

masker wajah pada saat pasien
masuk dengan gejala infeksi
pernapasan?
O Tidak diterapkan
(Tidak dalam periode
Aplikasikan selama periode kenaikan
peningkatan infeksi
infeksi pernapasan di komunitas
pernapasan)

Pada Area Klinis

6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

kemampuan untuk membedakan
pasien simtomatis (± 2 meter) dari
pasien lain selama perawatan
dialisis?

VI. Alat Pelindung Diri

 Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Fasilitas menyediakan
pelatihan pekerjaan tertentu
pada nakes untuk memilih
dan menggunakan APD :
v. Saat penggunaan v. O Ya O Tidak
sebelum perawatan
vi. Berkala vi. O Ya O Tidak

2. Apakah fasilitas O Ya O Tidak

memvalidasi kemampuan
nakes dalam penggunaan
APD?

3. Menyediakan kebutuhan O Konfirmasi Visual

untuk kepatuhan
penggunaan APD dan
terletak dekat dengan
penggunaan :
ix. Sarung tangan
x. Baju kerja
xi. Pelindung mata
xii. Masker wajah
ix. O Ya O Tidak
x. O Ya O Tidak
Konfirmasi Visual disarankan xi. O Ya O Tidak
xii. O Ya O Tidak

O Tidak dipakai (alat tidak

membutuhkan masker
muka)
4. Apakah fasilitas memiliki O Ya
kebijakan/protokol bagi para o Selesai shift
staf untuk o Selesai setiap hari
mengganti/mencuci baju o lainnya (jelaskan):
kerja (tidak ada kotoran)? O Tidak

catatan : pertanyaan ini

mengaplikasikan pasien pada
tempat perawatan secara umum,
bukan pasien pada ruang isolasi
VII. Kebersihan Lingkungan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan dan prosedur tertulis
untuk kebersihan dan disinfektan
secara rutin pada lingkungan
termasuk staf yang bertanggung
jawab dengan jelas?

Catatan : kebijakan dan prosedur

mengidentifikasi staf yang
bertanggungjawab pada kebersihan dan
disinfeksi termasuk dalam pemilihan
dan persiapan larutan disinfektan

2. Apakah fasilitas menyediakan O Ya O Tidak

pelatihan spesifik kepada orang
yang bertanggung jawab terhadap
kebersihan dan disinfeksi baik
sebelum, secara berkala maupun
ketika kebijakan/prosdur diganti ?

.catatan : jika kebersihan lingkungan

dilakukan oleh pegawai kontrak, maka
fasilitas harus memverifikasi bahwa
pelatihan disediakan oleh perusahan
jasa penyedia pegawai

3. Apakah fasilitas melakukan audit O Ya (fasilitas dapat

secara reguler (monitor dan menunjukkan hasil
dokumentasi) kepatuhan untuk audit)
melaksanakan prosedur kebersihan
O Tidak
dan disinfeksi?

4. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan/prosedur untuk
tumpahan darah atau cairan tubuh
lainnya?
b. Jika ya, apakah disediakan O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual
kebutuhan untuk membersihkan
tumpahan darah (contoh, O Tidak tersedia
disinfektan atau spill kit) ada dan (fasilitas tidak
dekat? memiliki kebijakan
untuk dekontaminasi
tumpahan darah atau
Konfirmasi visual disarankan cairan tubuh lain)

5. Apakah fasilitas memiliki

kebijakan/prosedur untuk
pengosongan dan pembersihan
wadah sampah yang dapat dipakai
lagi secara rutin (contoh, wadah
bocor sebagai bukti pembuangan
dializer dan pemipaan)?
v. Pengosongan v. O Ya O Tidak
vi. Pembersihan vi. O Ya O Tidak

6. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan dan prosedur untuk
O Tidak dipakai (tidak
memastikan bahwa alat medis pakai
ada alat medis pakai
ulang (seperti termometer,
ulang dalam fasilitas
stetoskop, alat tensi ) itu bersih saat
ini)
dipakai antarpasien?

7. Apakah fasilitas memiliki

kebijakan dan prosedur secara rutin
untuk membersihkan dan disinfeksi
beberapa item berikut :
O Jepit dialisis i. O Ya OTidak

O Tidak dipakai (alat

tidak memakai klem)
O Monitor glukosa darah ii. O Ya OTidak

O Tidak dipakai (tidak

menggunakan
monitor gula darah)

iii. O Ya OTidak
O Konduktivitas dialisat/pH
O Tidak dipakai (alat
meter
tidak menggunakan
 konduktivitas
dialisat/pH meter

VIII. Penggunaan dan Pemrosesan Ulang Dializer

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Apakah fasilitas menggunakan O Ya (jelaskan):

dializer pakai ulang? o Dialyzers are
reprocessed on-site
o Dialyzers are
Catatan : jika fasilitas memproses reprocessed off-site
ulang dializer di tempat, O Tidak, *jika tidak, lewati
pertimbangkan observasi kebersihan tangan*
pemrosesan ulang dializer

A. Jika Ya, lengkapi bagian ini. Pertanyaan nomor 2 dan 3 dipakai untuk semua fasilitas yang
menggunakan dializer pakai ulang- pengolahan dapat on dan offsite

2. Apakah fasilitas mencatat O Yes (fasilitas dapat O Konfirmasi Visual

pernyataan dan persetujuan menyediakan informed
untuk pasien yang consent)
berpartisipasi pada pemakaian O Tidak
ulang dializer? O Tidak diterapkan
(Fasilitas tidak
menggunakan dializer
pakai ulang)
Konfirmasi Visual disarankan

3. Apakah fasilitas memiliki O Yes

kebijakan dan prosedur untuk O Tidak
memastikan bahwa dializer O Tidak diterapkan
dibersihkan dan pemrosesan (Fasilitas tidak
ulang yang tepat untuk dapat menggunakan dializer
digunakan kembali? pakai ulang)

Catatan : Jika pemrosesan ulang

dilakukan off-site, kebijakan dan
prosedur fasilitas untuk menilai
penangan dializer yang aman
sebelum pengolahan dan
penilaian proses disinfeksi setelah
pengolahan
B. Jika dijawab ya pada pertanyaan 1 dan dializer diproses on-site, lengkapi bagian berikut.
Pertanyaan 4-7 diaplikasikan untuk memfasilitasi bahwa pengolahan ulang dializer on-site.*

4. Apakah fasilitas melatih O Ya

personil yang bertanggung O Tidak
jawab untuk pengolahan ulang O Tidak diterapkan
dialyzers dengan seleksi dan (Fasilitas tidak
penggunaan APD yang tepat menggunakan dializer
dan langkah pengolahan pakai ulangatau
peralatan yang pengolahan off-site)
direkomendasikan?
5. Apakah fasilitas menguji O Ya
kompetensi personil yang O Tidak
bertanggungjawab dalam O Tidak diterapkan
pengolahan dializer seketikaO (Fasilitas tidak
dan secara berkala? menggunakan dializer
pakai ulangatau
pengolahan off-site)

8. Apakah fasilitas melakukan O Ya

audit secara reguler (monitor O Tidak
dan dokumen) tentang O Tidak diterapkan
kepatuhan untuk melakukan (Fasilitas tidak
prosedur pengolahan dan menggunakan dializer
menyediakan umpan balik pakai ulangatau
pada staf atas kinerja yang pengolahan off-site)
dilakukan?
9. Apakah fasilitas menunjukkan O Ya
perawatan secara rutin untuk O Tidak
pengolahan peralatan (contoh O Tidak diterapkan
reprosesor otomatis) melalui (jelaskan):
kualifikasi personel yang O Menggunakan metode
berhubungan dengan instruksi manual
perusahaan O Fasilitas tidak
menggunakan dializer
pakai ulangatau
Pastikan laporan perawatan yang pengolahan off-site
tersedia

IX. Kebersihan Tangan

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Pemenuhan kebutuhan O Konfirmasi Visual

untuk kepatuhan
kebersihan tangan yang
direkomendasikan
 tersedia dan dekat
dengan lokasi ix. O Ya O Tidak
penggunaan x. O Ya O Tidak
ix. Gel sntiseptik alkohol xi. O Ya O Tidak
x. Bak cuci tangan xii. O Ya O Tidak
xi. Sabun
xii. Handuk

Konfirmasi visual disarankan

2. Apakah fasilitas menunjukkan O Ya (fasilitas dapat

observasi kegiatan kebersihan menunjukkan hasil
tangan staf setiap bulan (atau observasi)
lebih sering)? O Tidak

c. Jika ya, apakah fasilitas O Ya (fasilitas menyediakan

menyediakan umpan balik contoh umpan balik)
atas kepatuhan staf klinis? O Tidak
O Tidak diterapkan (Tidak
ada observasi)

X. Kateter dan Perawatan Vaskuler Lainnya

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Apakah fasilitas memberikan O Ya (fasilitas dapat

pelatihan khusus untuk menyiapkan contoh
kateter/perawatan akses pelatihan)
vaskular dan teknik aseptik O Tidak
untuk staf yang menangani
kateter dan/atau akses
pembuluh darah?
2. Apakah fasilitas menunjukkan O Ya (facilitas dapat
observasi kinerja staf terkait menunjukkan hasil
perawatan akses vaskuler dan observasi)
kateter untuk mengakses O Tidak
praktik setiap 3 bulanan (atau
lebih sering)?
c. Jika ya, apakah fasilitas O Ya (fasilitas dapat
menyediakan umpan balik atas menyediakan contoh
kepatuhan staf klinis? umpan balik)
O Tidak
O Tidak diterapkan (tidak
ada observasi)
3. Fasilitas menunjukkan
penilaian kompetensi staf dalam
perawatan akses vaskuler dan
kateter :
iii. Saat penggunaan sebelum v. O Ya O Tidak
perawatan
iv. Berkala vi. O Ya O Tidak

4. Apakah fasilitas menggunakan O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

larutan chlorhexidine berbasis
alkohol ((>0.5%) sebagai
antiseptik kulit selama
penggantian kateter?

Konfirmasi visual disarankan

5. Apakah fasilitas menerapkan O Ya O Konfirmasi Visual

salep antibiotik atau salep O Tidak (perjelas:)
povidine-iodine pada saat o Tidak ada salep yang
mengeluarkan kateter selama digunakan, tapi
diganti? klorheksidin digunakan
o Tidak salep dan
chlorhexidine yang
digunakan
Konfirmasi visual disarankan

Catatan: CDC merekomendasikan

penggunaan salep povidone iodine
atau salep
bacitracin/gramicidin/polimiksin B
(saat ini tidak tersedia di Amerika
Serikat). Tiga salep antibiotik
(bacitracin / neomycin /polimiksin
B) tersedia dan mungkin memiliki
manfaat yang sama. Salep
Mupirocin tidak dianjurkan karena
khawatir terhadap perkembangan
resistensi antimikroba

6. Apakah fasilitas menekan pusat O Ya O Konfirmasi Visual

kateter dengan antiseptik yang O Tidak
tepat setelah tutup dipindah dan O Tidak diterapkan (Fasilitas
sebelum kateter digunakan? menggunakan alat
konektor tanpa jarum)

Konfirmasi visual disarankan

c. Jika N/A (fasilitas O Ya
menggunakan alat konektor O Tidak
tanpa jarum), apakah fasilitas O Tidak diterapkan (Fasilitas
menekan pusat kateter secara menggunakan alat
rutin ketika jarum konektor konektor tanpa jarum)
dipindah?

XI. Keamanan Injeksi

Unsur yang dinilai Penilaian Catatan Perbaikan

1. Memenuhi kebutuhan O Konfirmasi Visual

untuk kepatuhan
memberikan injeksi
yang aman dan tersedia
dekat dengan
penggunaan.

iii. O Ya O Tidak
iv. O Ya O Tidak
Konfirmasi visual disarankan.

ii. Wadah benda tajam

iii. Jarum/kanula dengan fitur
keselamatan
2. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak
kebijakan/prosedur untuk
memastikan bahwa wadah
benda tajam kosong
dan/atau diganti secara
reguler dan kapan itu
dibutuhkan?

3. Apakah ada fasilitas O Ya O Tidak O Konfirmasi Visual

menggunakan ruang bersih
yang memisahkan ruang
perawatan untuk
penyimpanan dan persiapan
injeksi medis?

Konfirmasi visual disarankan

c. Jika tidak, apakah ada ruang O Ya O Tidak

yang tersedia dan dapat
digunakan untuk
 penyimpanan dan persiapan
injeksi?

4. Apakah fasilitas memiliki O Ya O Tidak

kebijakan/prosedur
kebersihan saat injeksi
disiapkan secara rutin?

5. Apakah fasilitas O Ya O Konfirmasi Visual

menggunakan jarum suntik O
salineprefilled atau vial
saline sekali pakai untuk
mendorong?
Konfirmasi Visual disarankan
Tidak (jelaskan):
o Siraman digambarkan
dari tas garam pasien
digunakan untuk dialisis
o Siraman digambarkan
dari garis dialisis pasien
o Siraman digambarkan
dari tas garam yang
umum digunakan pasien
o Lainnya (jelaskan):

Lembar Persetujuan

(Informed Consent)

Judul Penelitian:

Infection Control Risk Assesment Tools (ICRA) di Unit Haemodialisa RS PKU Muhammadiyah
Gamping

Peneliti:

dr. Laras Rimadhani

Sebelum menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, penting bagi
Saudara untuk membaca penjelasan berikut. Lembar persetujuan ini menjelaskan tujuan,
prosedur, manfaat dan kerahasiaan dari penelitian ini.
Tujuan Penelitian

1. Untuk menilai apakah instrumen yang terstandarisasi dengan metode Infection

Control Risk Assesment (ICRA) Tools yang dikeluarkan oleh CDC dapat digunakan
untuk menilai risiko infeksi di Unit Haemodialisa di rumah sakit Indonesia.
2. Untuk menilai risiko infeksi di Unit Haemodialisa rumah sakit PKU Muhammadiyah
Gamping dengan menggunakan instrument Infection Control Risk Assesment (ICRA)
Tools yang dikeluarkan olehCenters for Disease Control and Prevention (CDC) yang
sudah diadaptasi.

Prosedur Penelitian

Dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan wawancara terhadap saudara. Waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan wawancara kurang lebih 1 jam. Wawancara akan direkam
menggunakan voice recorder dan selanjutnya ditranskrip untuk keperluan analisis data.

Kerahasiaan

Data wawancara yang diperoleh dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya dapat diakses
oleh peneliti. Tidak ada penulisan nama subjek dalam penyimpanan data wawancara, dan daftar
nama subjek tidak akan diketahui oleh siapapun. Hasil penelitian akan dipublikasikan dalam
bentuk laporan penelitian dan selanjutnya dapat dipublikasikan dalam jurnal serta
dipresentasikan dalam forum ilmiah.

Biaya dan Imbalan Keikutsertaan

Tidak ada biaya keikutsertaan maupun imbalan berupa uang untuk narasumber dalam penelitian
ini.

Pertanyaan

Jika memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini, subjek dapat menghubungi peneliti :dr.
Laras Rimadhani (085279654548)

Persetujuan
Dengan menandatangani surat persetujuan ini, Saudara menyatakan bersedia untuk
berpartisipasi dalam penelitian.

_________________________________ ________________________

Tandatangan Subjek (nama inisial) Tanggal

LEMBAR OBSERVASI STANDAR RUANG DAN FUNGSI INSTALASI HEMODIALISA
(DEPKES, 2012)

No. Nama Besaran Kebutuhan Sesuai Keterangan

Ruangan Ruang / Fasilitas
Luas Ya Tidak

1. Ruang 3 – 5 m2/ Meja, kursi, lemari

Administrasi petugas arsip, telepon/
dan Rekam intercom, komputer,
Medik printer dan peralatan
kantor lainnya

2. Ruang Tunggu 1 – 1,5 M2 / Kursi, meja, televisi

orang & alat
pengkondisian udara
(AC / Air Condition)

3. Ruang Cuci Min. 7.2m2/ TT, mesin HD

Darah tempat tidur

4. Ruang Isolasi Min. 9 m2/ TT, mesin HD

Cuci Darah tempat tidur

5. Ruang Stasi Sesuai Meja, kursi, lemari

Perawat (Nurse kebutuhan arsip, lemari obat,
Station) telepon/intercom,
komputer, peralatan
penyelamatan hidup
(live saving
equipment),
defribrilator, alat
resusitasi pasien,
obat-obatan
penyelamatan hidup,
tensi meter/
spygmomanometer,
termometer,
peralatan kesehatan
perbekalan HD,
stetoskop, dll

6. Ruang Sesuai Meja, kursi/ sofa,

Konsultasi kebutuhan telepon/ intercom,
peralatan kantor
lainnya
7. Ruang Reverse 1 mesin RO Mesin RO dan lampu
Osmosis (RO) memiliki UVGI
dan sterilisasi dimensi ±
UV 1.5 x 0.6 m2

8. Ruang Tanki Tergantung Tanki air dan pompa

Air Harian kapasitas
(Ready To Use tanki air
Tank)

9. Ruang Minimal 4-6 Bak cuci filter (sink),

Pencucian m2 alat pembersih filter,
Filter (Reuse alat dekontaminasi
Filter filter
Cleaning)

10. Gudang Sesuai Lemari/rak

kebutuhan

11. Ruang kepala Sesuai Kursi, meja,

unit HD kebutuhan computer, printer,
dan peralatan

12. Ruang Utilitas 4-6 m2 Kloset leher angsa,

Kotor/ keran air bersih
Spoelhoek dan (Slnk) Ket: tinggi
tempat cuci bibir kloset + 80-100
m dari permukaan
lantai

13. Dapur Kecil Sesuai Perlengkapan dapur,

(Pantry) kebutuhan kursi, meja, sink

14. KM/WC @KM/WC Kloset, watafel, bak

petugas/ pasien pria/wanita air
luas 2 m2 – 3
m2