LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN SAMPAH INFEKSIUS / BIOHAZARD

Hari/Tanggal :
Ruangan/ Instalasi/ Satuan Kerja :

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kriteria JLH
o
YTYT YT YTYT YT YTYTYT YTY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Isi/jenis sampah sesuai

1 tempat sampah/ tidak
tercampur

Volume tidak melimpah

2
(isi kurang dari 3/4)

Tempat sampah tertutup,

permukaan
3
bersih/didisinfeksi, tak
bernoda/debu
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN BENDA TAJAM BEKAS PAKAI

Hari/Tanggal
Ruangan/ Instalasi/ Satuan Kerja

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
o. Kriteria JLH
YTYT YT YTYT YT YTYTYT YTY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Tidak menutup kembali

1
jarum suntik bekas pakai

Tidak membengkokkan/
2
memanipulasi jarum

Serah terima benda tajam

3 keorang memakai
kontainer

Limbah benda tajam

dimasukan kedalam kotak
khusus ( tahan tusuk dan
4
tahan air )

Volume tidak melimpah

5
(isi kurang dari 3/4)
 Volume tidak melimpah
5
(isi kurang dari 3/4)

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN LINEN DI SATUAN KERJA

Hari/Tanggal
Ruangan/ Instalasi/ Satuan Kerja

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kriteria JLH
o. YTYT YT YTYT YT YTYTYT YTY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Linen tak dikibaskan

Linen infeksius langsung

masuk kantong plastik
warna kuning

Linen non infeksius

langsung masuk kantong
plastik hitam

3 Linen tak ditaruh di lantai

Linen di bawa dengan

4
kereta linen
 Linen di bawa dengan
4
kereta linen

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGELOLAAN INSTRUMEN

Hari/Tanggal
Ruangan/ Instalasi/ Satuan Kerja

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Kriteria JLH
o. YTYT YT YTYT YT YTYTYT YTY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Alat Diproses diruangan

1
dekontaminasi

Kelengkapan APD :
2
Masker, handscoon, scor

Perendaman dengan
3
alkazym

4 Penyikatan

Pencucian dan
5
pengecekan

6 pencucian bersih

7 Pemberian Label : RU dan

tanggal
 AUDIT KEBERSIHAN LINGKUNGAN PASIEN
BULAN :
RUANGAN URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Lantai
Dinding
Langit-langit
Mebel/Furniture
ATHENA Toilet/ Wastafel

Halaman/Taman/Selokan

Tempat Sampah
Desinfektan

Lantai
Dinding
Langit-langit
Mebel/Furniture
APOLLO Toilet/ Wastafel

Halaman/Taman/Selokan
Tempat Sampah
Desinfektan

Lantai
Dinding
Langit-langit
Mebel/Furniture
ARES Toilet/ Wastafel

Halaman/Taman/Selokan
Tempat Sampah
Desinfektan

Lantai
Dinding
Langit-langit
Mebel/Furniture
APRODITE Toilet/ Wastafel

Halaman/Taman/Selokan

Tempat Sampah
Desinfektan
 AUDIT KEBERSIHAN LINGKUNGAN PASIEN
Bulan :
RUANGAN URAIAN TUGAS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Lantai
Dinding
Langit-langit
Mebel/Furniture
ATERMIS Toilet/ Wastafel
Halaman/Taman/Selokan

Tempat Sampah
Desinfektan

Lantai
Dinding
Langit-langit
Mebel/Furniture
POSEIDON Toilet/ Wastafel
Halaman/Taman/Selokan

Tempat Sampah
Desinfektan

Lantai
Dinding
Langit-langit
Mebel/Furniture
ZEUS Toilet/ Wastafel

Halaman/Taman/Selokan
Tempat Sampah
Desinfektan
 KEGIATAN MINGGUAN RSK BEDAH ROPANASURI PADANG TAHUN 2017

Bulan Januari 2017

NO URAIAN TUGAS 8/1/2017 B T Keterangan 15/1/2017 B T Keterangan 22/1/2017 B T Keterangan 29/1/2017 B T Keterangan

1 Mencuci Gorden

Membersihkan Instalasi
2
Rajal

3 Potong Rumput

4 Sudut sudut dinding

5 Labor

6 Kipas Angin

7 Pembersihan Got

Padang,

( )