No :

FORM CHECK LIST Tgl. terbit :

INSPEKSI AREA MESS/CAMP DAN Revisi :
DAPUR/KANTIN
Halaman : 1 of 6

Project/Site : Hari / Tanggal :

A SANITASI UMUM Y/N/N.A COMMENT

GENERAL SANITATION
1a Apakah persediaan air panas (82'C) dan air dingin
cukup memadai?

b Apakah air tersebut sudah lulus pengujian dan boleh

untuk konsumsi manusia?

2 Apakah alat-alat pembersih cukup memadai?

3a Apakah tersedia wadah yang sesuai (dan bersih)

untuk pembuangan sisa-sisa makanan dan puing-
puing lainnya?

b Di dalam:

c Di luar

d Apakah area sekeliling wadah pembuangan itu

bersih, bebas serangga, binatang pengerat dan
binatang kecil lainnya dan dekat ketempat
pembuangan yang semestinya?

e Bagaimana caranya sampah-sampah dipindahkan

dari lokasi?

f Berapa lama sampah disimpan di lokasi?

4 Apakah semua tabung air minum dibersihkan sekali

seminggu?

5 Apakah semua mesin untuk pembuat es dibersihkan

sekali seminggu?

6 Bak penampungan air tertutup dengan Pagar/jeruji

B KEBERSIHAN PERORANGAN
PERSONAL HYGIENE
1 Apakah petugas yang menangani makanan
menderita infeksi kulit, luka, flu yang berat, mata dan
telinga yang berair/bernanah, diare, muntah-muntah
atau penyakit-penyakit lainnya diberhentikan dari
tugasnya sementara untuk menangani makanan
sampai mereka pulih kembali?

2 Apakah semua petugas dapur memakai pakaian

yang bersih, dapat dicuci, pakaian pelindung yang
berwarna terang?

3 Apakah semua petugas dapur memakai penutup

kepala atau topi?

4 Apakah semua petugas dapur berhenti merokok

atau mengunyah permen karet untuk sementara?

5 Apakah semua petugas dapur tidak memakai anting,

 No :
FORM CHECK LIST Tgl. terbit :
INSPEKSI AREA MESS/CAMP DAN Revisi :
DAPUR/KANTIN
Halaman : 2 of 6

jam tangan, cincin atau perhiasan lainnya untuk

sementara waktu?

6 Apakah semua petugas dapur memakai sepatu

yang tertutup? (bukan sandal atau tanpa sepatu?)

7 Apakah ada fasilitas untuk mencuci tangan(dengan

handuk) dan digunakan pada waktu:

a Setelah ke toilet?

b Pada waktu masuk ke dapur dan sebelum

memegang makanan atau alat-alat untuk memasak
lainnya?

c Pada waktu memegang makanan mentah dan

makanan yang telah matang?

d Setelah menyisir rambut?

e Setelah makan, merokok atau membuang ingus?

f Setelah memegang sisa makanan atau sampah?

C DAPUR DAN PERALATAN

KITCHEN AND EQUIPMENT
1 Apakah dapur bersih dan sesuai dengan kriteria
dapur secara umum?

2 Apakah kompor dan alat pemanggang bekerja

dengan baik sebagaimana mestinya?

3 Apakah semua saluran ditutup dengan kawat

berjeruji?

4 Apakah air dari panci-panci yang menetes

dibersihkan setiap hari?

5 Apakah air di dalam alat pemanas makanan diganti

setiap minggu dan wadahnya dibersihkan dengan
deterjen?

6 Apakah alat penyaring untuk pembuangan udara

atau gas dibersihkan setiap hari?

7 Apakah lemari es bersih dan bekerja sebagaimana

mestinya?

8 Apakah semua alat peralatan makan, piring dan

gelas bersih dan tidak retak atau sumbing?

9 Apakah ada sabun tersedia di westafel untuk

mencuci tangan?

10 Apakah penerangan di dapur dan ruang makan

cukup memadai?

11 Apakah ada peralatan yang butuh perbaikan (seperti

 No :
FORM CHECK LIST Tgl. terbit :
INSPEKSI AREA MESS/CAMP DAN Revisi :
DAPUR/KANTIN
Halaman : 3 of 6

kran yang bocor, kabel listrik yang tidak bagus)?

12 Apakah semua rak terbuat dari stainless steel dan

dalam kondisi yang bagus?

13 Apakah meja dan kursi dalam kondisi yang bagus?

14 Apakah setiap tahap persiapan makanan sesuai

dengan syarat pemrosesan makanan yang tepat?

15 Apakah alat pemadam kebakaran telah dipasang di

ruang makan dan dapur?

16 Apakah ada kotak obat P3K di dapur (termasuk

kotak obat untuk luka bakar)?

17 Apakah semua makanan disiapkan diatas

permukaan yang terbuat dari stainless steel?

18 Apakah semua talenan bersih dan terbuat dari

plastic putih?

19 Apakah pembersihan piring dan peralatan makanan

menggunakan prinsip 3 tahapan
D MAKANAN YANG DIDINGINKAN
REFRIGERATED FOOD
1 Apakah temperatur lemari es antara 1 - 4oC?

2 Apakah lemari es secara keseluruhan bersih?

3 Apakah terlalu banyak isi dari lemari es tersebut?

4 Apakah bahan makanan disimpan sebagai mestinya

( baik yang terbungkus atau yang terletak di dalam
wadah yang tertutup) dan disimpan dirak yang
terbuat dari metal atau plastic?

5 Apakah ada panci-panci yang terbuka (buah-

buahan, juice buah, tomat)?

E MAKANAN YANG DIBEKUKAN

FROZEN FOOD
1 Apakah temperatur freezer kurang dari -18oCelcius?

2 Apakah makanan yang dibekukan dicairkan di

dalam alat pendingin yang sudah ditentukan atau
menggunakan air yang mengalir dan dalam kondisi
tertutup?

3 Apakah daging mentah disiapkan ditempat yang

terpisah dari daging yang sudah matang?
 No :
FORM CHECK LIST Tgl. terbit :
INSPEKSI AREA MESS/CAMP DAN Revisi :
DAPUR/KANTIN
Halaman : 4 of 6

F MAKANAN YANG BERISIKO TINGGI Y/N/N.A COMMENT

HIGH-RISK FOODS
Makanan berikut ini membutuhkan penanganan
yang khusus.

Makanan tersebut dimakan tanpa dimasak lebih

lanjut yang mana akan merusak bakteri yang
dibutuhkan. Karena makanan tersebut adalah
protein, maka makanan tersebut siap menunjang
perbanyakan bakteri. Makanan tersebut harus
disimpan terpisah dari makanan yang baru/segar.

Hindari penanganan makanan berikut ini setelah

dimasak:
 Semua daging dan unggas yang sudah dimasak
 Semua daging yang sudah dimasak termasuk
kuahnya (saus)
 Susu, cream, cream buatan, puding dan bahan-
bahan yang terbuat dari susu
 Telur-telur yang telah dimasak dan sejenisnya,
seperti mayonaise
 Kerang-kerangan dan makanan laut lainnya dan
nasi

G GUDANG MAKANAN KERING Y/N/N.A COMMENT

DRY FOOD STORAGE
1 Apakah gudang kering tersebut:
a Bersih dan rapi ?
b Apakah ada karton-karton yang rusak atau bocor,
kaleng-kaleng berkarat, atau lewat dari tanggal
penyimpanan?
c Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan
terpisah dari makanan lainnya?
d Apakah gudang tersebut penuh sesak?
2 Apakah ada kaleng-kaleng makanan yang penyok
dan berlubang, karatan atau sudah rusak?

3 Apakah bahan makanan diletakkan terpisah dengan

bahan kimia yang lain ?

4 Apakah gudang penyimpan makanan dalam kondisi

bagus ?

H PENCEGAHAN UMUM KERACUNAN MAKANAN Y/N/N.A COMMENT

GENERAL FOOD POISONING PREVENTION
1 Apakah makanan disimpan tertutup sebagaimana
mestinya?

2 Apakah kain lap selalu bersih?

3 Apakah makanan selalu dipegang menggunakan

penjepit kecuali kalau makanan tersebut harus
dipegang dengan tangan?

4 Apakah makanan mentah dan yang matang

 No :
FORM CHECK LIST Tgl. terbit :
INSPEKSI AREA MESS/CAMP DAN Revisi :
DAPUR/KANTIN
Halaman : 5 of 6

disimpan di rak terpisah selama dalam persiapan,

penyimpanan dan penyaluran?

5 Apakah makanan disimpan dalam wadah yang

tahan dari binatang pengerat dengan tutup yang
kuat?

6 Apakah makanan dan alat-alat memasak lainnya

tidak diletakkan dilantai?

7 Apakah cairan dari daging dan khususnya dari

cairan unggas mencemari makanan lainnya?

8 Apakah ada langkah-langkah yang diambil untuk

meyakinkan bahwa bak untuk mencuci tangan tidak
digunakan untuk mencuci makanan dan sebaliknya
bak untuk mencuci makanan tidak digunakan untuk
mencuci tangan?

9 Apakah temperatur dilemari es selalu dipertahankan

dibawah 10oCelcius?

I AREA TEMPAT TINGGAL Y/N/N.A COMMENT

LIVING QUARTERS
1 Apakah area kamar tidur bersih dan penerangan
yang baik?

2 Apakah semua kasur dalam kondisi yang bagus?

3 Apakah sprei, selimut dan bantal dalam kondisi yang

bagus?

4 Berapa seringkah sprei diganti oleh staff catering?

5 Apakah setiap karyawan mempunyai lemari pribadi

yang terkunci diruangannya?

6 Apakah lantai, dinding dan langit-langit secara

keseluruhan dalam kondisi yang bagus?

7 Apakah semua tempat tidur, lemari, lampu tidur dan

kursi dalam kondisi yang bagus?

8 Apakah ada alat pendeteksi asap disetiap area

kamar tidur?

9 Apakah ada tempat sampah disetiap ruangan?

10 Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga

dan binatang kecil lainnya?

11 Apakah lorong di area tempat tinggal tersebut

mendapat penerangan yang baik?

12 Apakah lampu-lampu untuk gawat darurat bekerja

dengan baik?

13 Apakah tanda pintu keluar dalam keadaan gawat

darurat terpampang dengan baik?
 No :
FORM CHECK LIST Tgl. terbit :
INSPEKSI AREA MESS/CAMP DAN Revisi :
DAPUR/KANTIN
Halaman : 6 of 6

14 Apakah ada tanda panah yang berpijar untuk

menunjukkan jalan keluar dalam keadaan gelap di
daerah tempat tinggal tersebut?
15 Bisakah terdengar dengan jernih bunyi alarm ke
seluruh daerah tempat tinggal?

J KAMAR GANTI, BINATU, DLL Y/N/N.A COMMENT

CHANGE ROOM, LAUNDRY, ETC
1 Apakah sepatu kerja dipakai di area tempat tinggal?

2 Apakah kamar mandi bersih dan dalam kondisi yang

baik?

3 Apakah fasilitas toilet bersih dan dalam kondisi yang

baik?

4 Apakah ada kran yang bocor atau kamar mandi

(showernya) tidak berfungsi atau peralatan toilet
lainnya?

5 Apakah semua fasilitas kamar mandi dan toiletnya

bersih?

6 Apakah binatu bersih dan dalam kondisi yang baik?

7 Apakah ada air panas yang memadai untuk mencuci

pakaian?

8 Apakah mesin cuci dan pengeringnya bekerja

sebagaimana mestinya?

9 Apakah saringan di dalam mesin pengering

dibersihkan setiap hari?

10 Adakah pakaian atau peralatan yang disimpan atau

ditumpuk diatas alat pengering?

11 Apakah semua pipa ledeng dan benda-benda listrik

dan sambungannya dalam kondisi yang baik?

K Tambahan
1 Tidak ada dokumentasi yang baik yang memastikan
makanan yang diterima , dibeli dan disimpan dalam
kondisi baik
2 Tidak ada list yang mempermudah pemantauan
atau pengecekan barang di gudang.

Diinspeksi oleh :
Nama :
Jabatan :